Anda di halaman 1dari 1

REGISTER KOHORT PEMBINAAN KELUARGA RAWAN

DESA :

KECAMATAN : Tahun :

HASIL PEMBINAAN
KEPALA KELUARGA INDIVIDU BERMASALAH
TANGGAL KUNJUNGAN PEMBINAAN
TANGGAL
NOMOR KONTAK I KODE SASARAN TKT KM
NO MASALAH SASARAN
AWAL
INDEX DENGAN
PETUGAS KM I KM II KM III KM IV
NAMA UMUR ALAMAT NO NAMA UMUR L/P I II III IV V VI
Anak Masalah Bumil Buteki Usila Pny. Pny. Tdk
Risti Gizi Risti Risti Risti Jiwa Menular Menular VII VIII IX X XI XII
11 13 15 17 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 32 33 34

Anda mungkin juga menyukai