PEMERINTAH KOTA PAGARALAM

KECAMATAN PAGARALAM UTARA

KELURAHAN SELIBAR
Jalan Lasykar Bedul Siabu Pengandonan

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 470/ /SL /PGA. U/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Selibar Kecamatan Pagar alam Utara dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : MUHAMMAD FARHAN ABDUL ROHMAN
Tempat/Tgl Lahir : Pagaralam, 07-12-2009
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Ds. Selibar RT.13 Rw.05 Kel. Selibar
Kecamatan Pagaralam Utara

Berdasarkan surat pengantar dari ketua RT.13 Rw.05, orang tersebut diatas memang benar
beralamat/Berdomisili di Ds. Selibar RT.13 Rw.05 Kel. Selibar Kelurahan Selibar Kecamatan Pagar
Alam Utara dan memang benar telah terjadi kebakaran pada tanggal 13 November 2021.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
Sebagaimana Mestinya.

Di Keluarkan : Di Pengandonan
Pada Tanggal : 02 Desember 2021

An. LURAH SELIBAR

KASI PEMERINTAHAN DAN
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

NURAFNI ABTARINI,SE
NIP. 198005202010012006
 PEMERINTAH KOTA PAGARALAM
KECAMATAN PAGARALAM UTARA
KELURAHAN SELIBAR
Jalan Lasykar Bedul Siabu Pengandonan

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

NOMOR : 400/ /SL /PGA. U/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Selibar Kecamatan Pagaralam Utara
menerangkan bahwa :

Nama : DAMMA FATIAN PRANDOMI

Tempat/Tgl Lahir : Pagaralam, 03-06-2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Ds.Pengandonan Rt.05 Rw.02 Kelurahan Selibar
Kec.Pagar Alam Utara.

Orang yang namanya tersebut di atas adalah benar Penduduk Ds.Pengandonan Rt.05
Rw.02 kelurahan Selibar kecamatan Pagar alam utara yang menurut data dan catatan yang ada pada
kami bahwa yang bersangkutan memang Belum Menikah.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN : DI PENGANDONAN
PADA TANGGAL : 01 Juli 2021

An.LURAH SELIBAR
Kasi Pemerintahan

NURAFNI ABTARINI,SE
NIP. 198005202010012006
 PEMERINTAH KOTA PAGARALAM
KECAMATAN PAGARALAM UTARA
KELURAHAN SELIBAR
Jalan Lasykar Bedul Siabu Pengandonan

SURAT KETERANGAN DOMISILI TEMPAT USAHA

NOMOR : 510/ /SL /PGA. U/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Selibar Kecamatan Pagar alam Utara dengan ini

menerangkan bahwa :

Nama : RISNAWATI
Tempat/Tgl Lahir : Pengandonan, 17-11-1985
Status Perkawinan : Kawin
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ds. Jambat Akar Rt.004 Rw.002 Kelurahan Jangkar mas
Kec.Dempo Utara.

Berdasarkan keterangan yang bersangkutan memang benar mempunyai usaha PANGKALAN GAS

ELPIJI 3 KG yang Beralamat di Rt.11 / Rw.04 Pengandonan Kel.Selibar Kec.Pagar Alam Utara dan memang

melakukan kegiatan usaha di bidang perdagangan besar Bahan Bakar Gas,Cair,dan Padat serta Produk sejenis

Demikian surat keterangan usaha ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan sebagai mana

mestinya.

Di Keluarkan : Di Pengandonan
Pada Tanggal : 17 OKTOBER 2018

LURAH SELIBAR

WAWAN.S.Sos
NIP.197512112010011003

PEMERINTAH KOTA PAGARALAM

KECAMATAN PAGARALAM UTARA
KELURAHAN SELIBAR
Jalan Lasykar Bedul Siabu Pengandonan
 SURAT KETERANGAN DOMISILI
NOMOR : 470/ /SL /PGA. U/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Selibar Kecamatan Pagar alam Utara dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : ASTITA ABDULLAH
Tempat/Tgl Lahir : Lahat, 06-06-1961
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Babakan Rt.02 Rw.04 Kel. Sukatani Kec. Tapos

Berdasarkan surat pengantar dari ketua RT.09 Rw.04, orang tersebut diatas memang benar
beralamat/Berdomisili di Ds. Pengandonan Rt.09 Rw.04 Kelurahan Selibar Kecamatan Pagar Alam
Utara.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
Sebagaimana Mestinya.

Di Keluarkan : Di Pengandonan
Pada Tanggal : 15 November 2021

An. LURAH SELIBAR

KASI PEMERINTAHAN DAN
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

NURAFNI ABTARINI,SE
NIP. 198005202010012006

PEMERINTAH KOTA PAGARALAM

KECAMATAN PAGARALAM UTARA
KELURAHAN SELIBAR
Jalan Lasykar Bedul Siabu Pengandonan
 SURAT KETERANGAN DOMISILI
NOMOR : 470/ /SL /PGA. U/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Selibar Kecamatan Pagar alam Utara dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : ASTITA ABDULLAH
Tempat/Tgl Lahir : Lahat, 06-06-1961
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Babakan Rt.02 Rw.04 Kel. Sukatani Kec. Tapos

Berdasarkan surat pengantar dari ketua RT.09 Rw.04, orang tersebut diatas memang benar
beralamat/Berdomisili di Ds. Pengandonan Rt.09 Rw.04 Kelurahan Selibar Kecamatan Pagar Alam
Utara.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
Sebagaimana Mestinya.

Di Keluarkan : Di Pengandonan
Pada Tanggal : 15 November 2021

An. LURAH SELIBAR

KASI PEMERINTAHAN DAN
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

NURAFNI ABTARINI,SE