Lampiran  

Surat Keputusan Nomor : 015A/01.1-A/II/2021                              Tanggal 24 Maret 2021

SURAT PERNYATAAN
MAHASISWA BARU ANGKATAN SEMESTER GENAP TAHUN AKADEMIK 2021-2022
INSTITUT SAINS DAN TEKNOLOGI NASIONAL
Reguler/Reguler Sore (Karyawan)*
Jaket Almamater S/M/L/XL/XXL*
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : INTAN DEWANTIKA
Alamat : Blok Pekuwon Rt/Rw 08/02 Desa Gunungsari Kecamatan Sukagumiwang
Kabupaten Indramayu
Nomor Telepon/HP : 089655566737
Email : intandewantika99@gmail.com                             
Status : Mahasiswa Institut Sains dan Teknologi Nasional (Ganjil/Genap)
Program Studi : Profesi Apoteker Angkatan 2021/2022 dengan
Nomor Formulir Online : 213077
Program Pendidikan : Strata 1 (S-1), Diploma 3 (D-3), Starta 2 (S-2), Profesi Apoteker. (*)
Nama Orang Tua/Wali : Eko Febiyanto, S.IP
             
Dengan ini menyatakan bahwa kami :
Bersedia dan sanggup membayar (Tunai Penuh / Angsuran)* dari tarif biaya pendidikan yang
dibebankan sebagaimana ditetapkan dalam Surat Keputusan Majelis Tinggi Institut Sains dan
Teknologi Nasional nomor : 015A/01.1-A/II/2021 tanggal 24 Maret 2021 tentang Tarif Biaya
Pendidikan Bagi Mahasiswa Angkatan  Tahun 2021/2022 Institut Sains dan Teknologi Nasional.
Bersedia mematuhi segala peraturan dan tata tertib kampus yang ditetapkan oleh Rektor Institut Sains dan
Teknologi Nasional.
Bersedia mematuhi segala ketentuan lainnya yang ditetapkan oleh Badan Pengurus Perguruan “Cikini”.
Bersedia menerima segala sanksi apabila dikemudian hari saya melakukan pelanggaran terhadap
peraturan, ketentuan dan tata tertib kampus yang berlaku di Institut Sains dan Teknologi Nasional.
Jika saya mengundurkan diri sebagai mahasiswa Institut Sains dan Teknologi Nasional setelah membayar
Biaya Kuliah serta telah melaksanakan registrasi, maka saya bersedia untuk tidak menuntut kembali
uang pembayaran Biaya Kuliah dengan alasan apapun.
Sanggup melunasi Biaya Kuliah sebelum pelaksanaan UAS (Ujian Akhir Semester) bagi mahasiswa
program D3/S1/S2 dan Ujian Tengah Semester (UTS) bagi mahasiswa Profesi Apoteker. Apa bila saya
tidak melunasi biaya kuliah sebelum UTS/UAS maka saya tidak berhak mengikuti UTS/UAS untuk
Semester yang belum lunas.
Pembayaran Uang Kuliah Semester berikutnya hanya dapat dilakukan setelah uang kuliah sebelumnya
dilunasi.
Demikian pernyataan ini kami tandatangani dengan kesadaran dan tanpa tekanan dari pihak manapun.
                                                                        
Indramayu, 20 November 2021
Mengetahui / Menyetujui                                                 Yang Menyatakan :
Orang Tua / Wali Mahasiswa                                                 Mahasiswa

                                      
     (EKO FEBIYANTO)                                            (INTAN DEWANTIKA)
Keterangan (*) : coret yang tidak perlu.