PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SMP N 4 GUNUNG TULEH
NPSN 10306060, SILIGAWAN GUO, Kecamatan Gunung Tuleh
Pasaman Barat - Sumatera Barat. Telp 081261632204, Fax 0752, Email

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

DATA POKOK PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Risnaldi,se.
Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : SMP N 4 GUNUNG TULEH

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kemutakhiran data yang diisikan dan
dikirimkan melalui aplikasi Dapodikdasmen
2. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan
keadaan yang sebenarnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Pasaman Barat, 28-06-2021

Kepala Sekolah
SMP N 4 GUNUNG TULEH

( Risnaldi,se. )
NIP : 197801172008011001

halaman 1 dari 13
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMP N 4 GUNUNG TULEH
NPSN 10306060, SILIGAWAN GUO, Kecamatan Gunung Tuleh
Pasaman Barat - Sumatera Barat. Telp 081261632204, Fax 0752, Email

LAMPIRAN 1
DATA SATUAN PENDIDIKAN

Nama Sekolah : SMP N 4 GUNUNG TULEH

NPSN : 10306060
Bentuk Pendidikan : SMP
Status Sekolah : Negeri
Status Kepemilikan : Pemerintah Daerah
SK Izin Operasional : -
Tanggal SK : 1910-01-01
Alamat : SILIGAWAN GUO
Desa/Kelurahan : RABI JONGOR
Kecamatan : Gunung Tuleh
Kabupaten/Kota : Pasaman Barat
Propinsi : Sumatera Barat
RT : 0
RW : 0
Nama Dusun : JORONG GUO
Kode Pos : 26371
Lintang : 0.293848800000
Bujur : 99.747146900000
Layanan Keb. Khusus : Tidak ada
SK Pendirian Sekolah : 1884/307/BPU/PASBAR
Tanggal SK : 2008-06-12
Rekening BOS : 15000210076557
Nama Bank : BPD
Nama KCP/Unit : UJUNG GADING
Atas Nama : SMP N 4 GUNUNG TULEH
MBS : Ya
Nomor Telepon : 081261632204
Nomor Fax : 0752
Email : smpn4gunungtuleh4@gmail.com
Website : http://

halaman 2 dari 13
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMP N 4 GUNUNG TULEH
NPSN 10306060, SILIGAWAN GUO, Kecamatan Gunung Tuleh
Pasaman Barat - Sumatera Barat. Telp 081261632204, Fax 0752, Email smpn4gunungtuleh4@gmail.com

LAMPIRAN 2
SARANA DAN PRASARANA

No Jenis Prasarana Nama Bangunan Nama Ruang Lantai Panjang Lebar Waktu Update
1 Ruang Teori/Kelas Bangunan SMP N 4 Kelas 9 1 8 7 2019-09-18
GUNUNG TULEH 06:41:20
2 Ruang Teori/Kelas Bangunan SMP N 4 Kelas 7 1 8 7 2019-09-18
GUNUNG TULEH 06:41:20
3 Ruang Teori/Kelas Bangunan SMP N 4 Kelas 8 1 9 8 2019-09-18
GUNUNG TULEH 06:41:20
4 Ruang Kepala Sekolah Bangunan SMP N 4 Kantor 1 8 7 2019-09-18
GUNUNG TULEH 06:41:20
5 Kamar Mandi/WC Siswa Bangunan SMP N 4 WC Siswa 1 3 4 2019-09-18
Perempuan GUNUNG TULEH 06:41:20
6 Kamar Mandi/ WC Guru Bangunan SMP N 4 WC Laki laki 1 2 1 2019-09-18
Laki-laki GUNUNG TULEH 06:41:20
7 Ruang Guru Bangunan SMP N 4 Ruang Guru 1 9 10 2019-09-18
GUNUNG TULEH 06:41:20
8 Kamar Mandi/ WC Guru Bangunan SMP N 4 WC Wanita 1 2 1 2019-09-18
Perempuan GUNUNG TULEH 06:41:20
9 Kamar Mandi/WC Siswa Bangunan SMP N 4 WC Siswa 1 3 4 2019-09-18
Laki-laki GUNUNG TULEH 06:41:20
10 Laboratorium IPA Bangunan SMP N 4 LABOR IPA 1 15 10 2019-09-18
GUNUNG TULEH 06:41:20

halaman 3 dari 13
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMP N 4 GUNUNG TULEH
NPSN 10306060, SILIGAWAN GUO, Kecamatan Gunung Tuleh
Pasaman Barat - Sumatera Barat. Telp 081261632204, Fax 0752, Email smpn4gunungtuleh4@gmail.com

No Jenis Prasarana Nama Bangunan Nama Ruang Lantai Panjang Lebar Waktu Update
11 Ruang Perpustakaan Bangunan SMP N 4 Pustaka 1 4 6 2019-09-18
GUNUNG TULEH 06:41:20
12 Ruang Guru Bangunan SMP N 4 Ruang Guru 1 8 7 2019-09-18
GUNUNG TULEH 06:41:20

halaman 4 dari 13
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMP N 4 GUNUNG TULEH
NPSN 10306060, SILIGAWAN GUO, Kecamatan Gunung Tuleh
Pasaman Barat - Sumatera Barat. Telp 081261632204, Fax 0752, Email smpn4gunungtuleh4@gmail.com

LAMPIRAN 3
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

No Nama L/P NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Sekolah Waktu
Induk Update
1 Fitriati P 131206450 903776766 Guru Mapel Honor 1989-07-05 Ya 2021-01-26
7890003 8130203 Daerah 21:30:09
TK.II Kab/
Kota
2 Ardiwan L 131206040 093675565 Guru Mapel Tenaga 1977-06-04 Ya 2021-02-26
6770008 8200022 Honor 00:42:49
Sekolah
3 Astomo L 131206010 493376366 Guru Mapel Honor 1985-06-01 Ya 2021-01-26
Arbi 6850001 5210112 Daerah 21:30:09
TK.II Kab/
Kota
4 ZURTINA P 130814600 199106202 995276967 Guru BK PNS 1991-06-20 Ya 2020-11-02
6910001 019022001 0130102 17:46:33
5 Risnaldi,se. L 131206170 197801172 544375665 Kepala PNS 1978-01-17 Ya 2020-11-02
1780002 008011001 8200002 Sekolah 17:46:33
6 Devi Ihsana P 131906200 198309202 125276166 Guru Mapel PNS 1983-09-20 Ya 2020-11-02
Nasution 9830022 010012014 3300083 17:46:33
7 Rosita P 131206480 264077167 Guru Mapel Guru Honor 1993-03-08 Ya 2020-11-02
3930001 2130072 Sekolah 17:46:33
8 Zilfia Roza P 131206660 845877067 Guru Mapel Guru Honor 1992-01-26 Ya 2020-11-02

halaman 5 dari 13
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMP N 4 GUNUNG TULEH
NPSN 10306060, SILIGAWAN GUO, Kecamatan Gunung Tuleh
Pasaman Barat - Sumatera Barat. Telp 081261632204, Fax 0752, Email smpn4gunungtuleh4@gmail.com

No Nama L/P NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Sekolah Waktu
Induk Update
1920001 1130052 Sekolah 17:46:33
9 Wistaneli P 130615650 198406252 595776266 Guru Mapel PNS 1984-06-25 Ya 2021-03-05
6840002 010012021 3300022 07:31:02
10 Yuni Harni P 131206681 199310282 636077167 Guru Mapel PNS 1993-10-28 Ya 2021-03-25
0930001 019022001 2130053 15:42:10
11 Riza Hafiza P 131206480 954076967 Guru Mapel Guru Honor 1991-02-08 Ya 2020-11-02
2910002 0130102 Sekolah 17:46:33
12 AHMAD L 131206070 Penjaga Tenaga 1996-05-17 Ya 2020-11-24
RIFAI 5960003 Sekolah Honor 09:30:14
Sekolah
13 YOANWAHY L 130807091 199111092 444176967 Guru Mapel PNS 1991-11-09 Ya 2020-11-02
UDI 1910001 019021002 0130103 17:46:33
14 Atrisal L 131206090 344177367 Guru Mapel Honor 1995-01-09 Ya 2020-11-02
1950001 4130032 Daerah 17:46:33
TK.II Kab/
Kota
15 Reni P 131206511 144376166 Guru Mapel Guru Honor 1983-11-11 Ya 2021-01-26
Anggriani 1830001 2130223 Sekolah 21:30:09
16 Rispan L 131206070 043975665 Guru Mapel Guru Honor 1978-01-07 Tidak 2020-11-02
1780001 7200012 Sekolah 17:46:33
17 Sri Hariyati P 131203680 486076466 Guru Mapel Honor 1986-05-28 Ya 2021-04-14
5860002 5210132 Daerah 17:41:14
TK.II Kab/
halaman 6 dari 13
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMP N 4 GUNUNG TULEH
NPSN 10306060, SILIGAWAN GUO, Kecamatan Gunung Tuleh
Pasaman Barat - Sumatera Barat. Telp 081261632204, Fax 0752, Email smpn4gunungtuleh4@gmail.com

No Nama L/P NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Sekolah Waktu
Induk Update
Kota
18 Rafki L 131206020 653476967 Guru Mapel Honor 1991-02-02 Tidak 2021-06-19
Ahmad 2910002 0130202 Daerah 15:41:12
TK.II Kab/
Kota
19 Isnaini,s,pd P 131206430 943577067 Guru Mapel Honor 1992-01-03 Ya 2020-11-02
1920001 1130052 Daerah 17:46:33
TK.II Kab/
Kota
20 Khoiriyah P 131206700 197607302 806275465 Guru Mapel PNS 1976-07-30 Ya 2020-11-02
7760001 014062008 5300043 17:46:33

halaman 7 dari 13
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMP N 4 GUNUNG TULEH
NPSN 10306060, SILIGAWAN GUO, Kecamatan Gunung Tuleh
Pasaman Barat - Sumatera Barat. Telp 081261632204, Fax 0752, Email smpn4gunungtuleh4@gmail.com

LAMPIRAN 4
ROMBONGAN BELAJAR

No Nama Tingkat Prasarana Guru/Wali Kurikulum Waktu

Update
1 VII Kelas 7 Kelas 7 ZURTINA Kurikulum SMP 2021-03-01
2013 01:17:45
2 VIII Kelas 8 Kelas 8 Isnaini,s,pd Kurikulum SMP 2021-03-01
2013 01:17:45
3 IX Kelas 9 Kelas 9 Sri Hariyati Kurikulum SMP 2021-03-01
2013 01:17:45

halaman 8 dari 13
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMP N 4 GUNUNG TULEH
NPSN 10306060, SILIGAWAN GUO, Kecamatan Gunung Tuleh
Pasaman Barat - Sumatera Barat. Telp 081261632204, Fax 0752, Email smpn4gunungtuleh4@gmail.com

LAMPIRAN 5
PESERTA DIDIK

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
1 ABDUL HALIM L 2006-01-17 ERNA 131206170 006178533 Kelas 7 VII 2021-04-08
AYANTI 1060001 2 08:11:14
2 Abib Padil L 2007-12-21 Fera Wati 131206211 007366996 Kelas 7 VII 2021-04-08
2070001 0 08:11:14
3 Ahmad Daribi L 2007-12-07 Lina Merli 131206071 007725481 Kelas 7 VII 2021-04-08
2070001 1 08:11:14
4 Ahmad Rianda L 2006-08-28 Mesra 131206280 006362151 Kelas 7 VII 2021-04-08
Diana 8060001 1 08:11:14
5 ALDO PRATAMA L 2007-05-08 LELI 131206080 007871714 Kelas 7 VII 2021-04-08
DARWATTI 5070002 6 08:11:14
6 FEBRIAN L 2005-09-29 ERMITA 131206290 005845108 Kelas 7 VII 2021-04-08
9050001 2 08:11:14
7 M. Ghopur Nasution L 2008-04-17 Yanti Warni 131206170 008443188 Kelas 7 VII 2021-04-08
4080001 6 08:11:14
8 Maizotun Hasanah P 2008-07-26 Merliana 131206660 008465533 Kelas 7 VII 2021-04-08
7080001 6 08:11:14
9 Melia Rosa P 2006-05-08 Merida 131206480 006200066 Kelas 7 VII 2021-04-08
Wati 5060003 6 08:11:14
10 Pika Aulia P 2007-07-07 Evi Yulisda 131206440 008593128 Kelas 7 VII 2021-04-08
6060001 0 08:11:14
halaman 9 dari 13
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMP N 4 GUNUNG TULEH
NPSN 10306060, SILIGAWAN GUO, Kecamatan Gunung Tuleh
Pasaman Barat - Sumatera Barat. Telp 081261632204, Fax 0752, Email smpn4gunungtuleh4@gmail.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
11 Rio Purnama L 2009-04-20 Rita Yani 131206200 008928027 Kelas 7 VII 2021-04-08
4090003 7 08:11:14
12 Roha Nauli L 2007-08-03 Berta Wati 131206430 007253993 Kelas 7 VII 2021-04-08
8070002 7 08:11:14
13 Sahnan L 2006-02-28 Yusraini 131206280 006344469 Kelas 7 VII 2021-04-08
2060001 3 08:11:14
14 Yofi Julia P 2008-07-06 Neti Aida 131206460 008626151 Kelas 7 VII 2021-04-08
7080001 7 08:11:14
15 Yulanda Sari P 2008-08-30 Sari Banun 008460134 Kelas 7 VII 2021-04-08
4 08:11:14
16 ADIM SURIADI L 2006-06-06 YETI 131203050 006181179 Kelas 8 VIII 2021-04-08
SUMARNI 6060004 8 08:11:14
17 Agus Naldi L 2006-08-29 Nopi Diana 131206290 006594600 Kelas 8 VIII 2021-04-08
8060002 9 08:11:14
18 AHMAD SYAR'I L 2006-09-12 IRDA LISTA 131206120 006574529 Kelas 8 VIII 2021-04-08
9060001 0 08:11:14
19 AL IRSYAD L 2005-04-08 YUNIPRA 131206080 005328794 Kelas 8 VIII 2021-04-08
4050004 9 08:11:14
20 ALISA ANRIANI P 2006-06-04 ELI 131206440 006173739 Kelas 8 VIII 2021-04-08
MUSIDA 6060002 2 08:11:14
21 AMIRUDDIN L 2007-02-07 ELDA 131206070 007746660 Kelas 8 VIII 2021-04-08
YESTI 2070002 9 08:11:14

halaman 10 dari 13
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMP N 4 GUNUNG TULEH
NPSN 10306060, SILIGAWAN GUO, Kecamatan Gunung Tuleh
Pasaman Barat - Sumatera Barat. Telp 081261632204, Fax 0752, Email smpn4gunungtuleh4@gmail.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
22 BAYU PANGESTU L 2005-07-05 YANDESPA 131206050 005910909 Kelas 8 VIII 2021-04-08
7050003 7 08:11:14
23 DELA YUSVIPA P 2006-12-27 ERLINA 131206671 006309734 Kelas 8 VIII 2021-04-08
2060002 1 08:11:14
24 DENI SAPUTRA L 2007-01-17 MITA 131206170 007446084 Kelas 8 VIII 2021-04-08
1070001 7 08:11:14
25 FEBI PUTRA PRATAMA L 2006-05-23 Mardiah 131206230 006536990 Kelas 8 VIII 2021-04-08
5060002 3 08:11:14
26 Hapizul Ardi L 2007-11-04 Nanih 131206041 006580590 Kelas 8 VIII 2021-04-08
1070001 2 08:11:14
27 Masitoh P 2006-04-27 Dewi Warni 131206270 006912861 Kelas 8 VIII 2021-04-08
4060002 2 08:11:14
28 MUHAMMAD ANREZA L 2006-11-30 ERI 131206301 006704859 Kelas 8 VIII 2021-04-08
SASMITA 1060002 7 08:11:14
29 Nailis Saadah P 2006-04-10 Eri 131206500 006576040 Kelas 8 VIII 2021-04-08
4060001 2 08:11:14
30 Nurhanifa P 2007-04-20 Ida Eriani 131206600 007245587 Kelas 8 VIII 2021-04-08
4070001 4 08:11:14
31 NURLIANA P 2005-09-23 RATNA 131206630 005911393 Kelas 8 VIII 2021-04-08
WATI 9050001 1 08:11:14
32 Rahma Firda Yasmi P 2007-09-19 Risdawati 131206590 007718970 Kelas 8 VIII 2021-04-08
9070001 8 08:11:14

halaman 11 dari 13
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMP N 4 GUNUNG TULEH
NPSN 10306060, SILIGAWAN GUO, Kecamatan Gunung Tuleh
Pasaman Barat - Sumatera Barat. Telp 081261632204, Fax 0752, Email smpn4gunungtuleh4@gmail.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
33 Remoldi L 2006-10-02 Desi Elipa 131206021 008305558 Kelas 8 VIII 2021-04-08
0060001 2 08:11:14
34 Riska Aulia P 2006-10-20 Yusiarni 131206601 006313163 Kelas 8 VIII 2021-04-08
0060001 8 08:11:14
35 SASKIA ROMADONA P 2005-10-23 EMLIA 131206631 005256510 Kelas 8 VIII 2021-04-08
0050003 3 08:11:14
36 AHMAD LUTFI L 2005-02-16 ERMINTA 131206160 005236504 Kelas 9 IX 2021-04-08
2050002 2 08:11:14
37 AHMAD RASOKI L 2005-08-12 DEWIPA 131206120 005960862 Kelas 9 IX 2021-04-08
8050002 2 08:11:14
38 AL ZIKRI HANAFI L 2005-06-25 YURISMA 131206250 005856800 Kelas 9 IX 2021-04-08
6050002 3 08:11:14
39 ARIL MUSTOFA L 2005-09-11 LENI 131201020 005382304 Kelas 9 IX 2021-04-08
MARIA 4060001 2 08:11:14
40 ASRIANTO L 2004-07-05 EPA WATRI 131206050 004719038 Kelas 9 IX 2021-04-08
7040001 5 08:11:14
41 Dumala Sari P 2005-06-14 Sari Banun 131206540 005840154 Kelas 9 IX 2021-04-08
6050001 8 08:11:14
42 KHOIMAM MUARRIF L 2005-08-01 Rifna 131206010 005380107 Kelas 9 IX 2021-04-08
8050002 6 08:11:14
43 Pahru Rozi L 2003-05-23 Bertawati 131206230 003324585 Kelas 9 IX 2021-04-08
5030002 7 08:11:14

halaman 12 dari 13
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMP N 4 GUNUNG TULEH
NPSN 10306060, SILIGAWAN GUO, Kecamatan Gunung Tuleh
Pasaman Barat - Sumatera Barat. Telp 081261632204, Fax 0752, Email smpn4gunungtuleh4@gmail.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
44 RAHMANSYAH L 2006-06-10 NENI (Alm) 131206100 006482221 Kelas 9 IX 2021-04-08
6060002 0 08:11:14
45 Riski Setiawan L 2006-03-21 Titi Erpita 131206210 006317196 Kelas 9 IX 2021-04-08
3060001 9 08:11:14
46 Silpa Rahma Dani P 2005-10-31 Eka Putri 131206711 005342289 Kelas 9 IX 2021-04-08
0050002 6 08:11:14
47 Ulul Asmi L 2005-02-28 Lisma 131206280 005316571 Kelas 9 IX 2021-04-08
Warni 2050001 5 08:11:14
48 Widia Safitri P 2005-11-08 Mira 131206481 005644798 Kelas 9 IX 2021-04-08
Deswita 1050003 9 08:11:14

halaman 13 dari 13