LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADAPASIN KELOLAAN TN.

I
DENGAN MASALAH GANGUAN HALUSINASI

Disusun Oleh :

WIDA NINGRAT
NIM. 4399814901210016

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES HORIZON KARAWANG
Jln. Pangkal Perjuangan Km By Pass Karawang Barat 41361
2022
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA
MASALAH PSIKOSOSIAL

I. INFORMASI UMUM
Inisial klien : Tn. H
Usia : 35 (Tahun)
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku : Sunda
Bahasa dominan : Sunda
Status perkawinan : Belum menikah
Alamat :Kp. Kalenjeruk, Desa Pacing, Kecamatan Jatisari Kabupaten Karaang

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan seing mendengar suara bisikan-bisikan yang mengajaknya untuk
berbicara dan mengobrol, klien mengatakan sering mendengar suara bisikan-bisikan
ketika pasien sedang sendiri dan melamun. Klien mengatakan suara bisikan tidak
tedapat wujudnya hanya terdengar suara saja dan keluarga klien mengatakan jika
klien sedang marah klien sering memukul orang yang di sekitar klien. klien
mengatakan pernah melempar barang ke kekeluarganya. Keluarga klien mengatakan
dulunya klien ingin sekolah tinggi tetapi keluarganya tidak memperdulikan klien dan
klien mengatakan jika keluarganya tidak menyayanginya seperti sayang ke anak
ibunya yang lain.
III. PENAMPILAN UMUM
a. Fisik
Oksigenasi
Tanda-tanda vital : TD 120/80 mmHg, P: 83 x/menit, Nd : 83 x/menit, T : 36
C,
Ritme : 22 x/menit
Kedalaman : tera

Nutrisi
 Berat badan : 56 kg
Tinggi badan : 165 cm
Pola makan : Tiga kali sehari
Alergi : Tidak ada

Eliminasi
Pola BAB/ BAK : Baik
Nyeri : Tidak ada

Aktivitas dan Istirahat

Pelaksanaan ADL : Mandiri
Pola tidur : Baik

Proteksi
Status imunisasi : Lengkap

Riwayat pengobatan fisik

Keluarga klien mengatakan klien belum pernah di periksakan keadaannya ke
rumah sakit atau puskesmas terdekat

Hasil pemeriksaan laboratorium/ visum/ dll

Tidak ada

Diagnosa Keperawatan:
- Halusinasi
- RPK

b. Penampilan
1. Cacat fisik
Klien tidak ada cacat fisik dan keluarga klien mengatakan jika klien tidak
cacat fisik
2. Kontak mata
 Kontak mata kurang, ketika diajak berbicara pandangan mata kelien telihat
melihat kemana-mana dan tidak fokus,klien tampak menundukan kepalanya
ketika sedang diajak berbicara
3. Pakaian
Klien telihat kotor dan kusam, pakaian kelien terlihat tidak rapi dan keluarga
klien mengatakan klien jarang mandi

4. Perawatan diri
Jelaskan:
Klien mengatakan jarang mandi dan mengatakan malas mandi

Diagnosa Keperawatan:
Defisit perawatan diri

IV. KELUARGA
a. Genogram

Keterangan :
: laki-laki
: Perempuan
: Pasien

X : Meninggal
: Garis keturunan
----- : Tinggal serumah
 b. Tipe keluarga
 Nuclear Family (Keluarga Inti), keluarga klien tediri dari ayah ibu dan anak

c. Pengambilan keputusan
 Kepala Keluarga, keluarga klien mengatakan yang mengambil keputsan dalam
keluarga adalah kepala keluarga yaitu Tn. M

d. Hubungan klien dengan kepala keluarga

 Anak, klien adalah anak pertama dari dua bersaudara

e. Kebiasaan yang dilakukan bersama keluarga

Jelaskan: pasien mengatakan biasanya dirinya pergi keluar rumh untuk mencari
uang dengan cara dia mencabuti rumput dan membersihkan halan kemudian
minta upah

f. Kegiatan yang dilakukan keluarga dalam masyarakat

Jelaskan: klien mengatak dirinya tidak mengikuti kegiatan apaun yang ada di
dalam masyarakat karena menurut klien dirinya tidak memiliki kelebihan apapun,
begitupula dengan anggota keluarga yang lainnya. Klien mengatakan bahwa
dirinya tidak menyukai keramaian, klien mengatakn malas jika berkumpul
dengan oarang lain dan klien mengatakan bahwa dirinya minder ketika
berkumpul dengan orang lain karena klien malu dengan kondisinya.

Diagnosa Keperawatan:
- HDR

V. RIWAYAT SOSIAL
1. Pola sosial
a. Teman/ orang terdekat
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak mempunyai teman karena klien
merasa minder dengan kondisinya yang saat ini
b. Peran serta dalam kelompok
 Klien mengatakan dirinya tidak ikut serta dalam kegiatan kelompok karena
klien malu dan minder jika ikut kegiatan dalam masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Keluarga klien mengatakan jika klien berbicara dengan orang lain
pembicarannya tidak nyampung dan berbicaranya ngelantur

2. Obat-obatan yang dikonsumsi

a. Adakah obat herbal/ obat lain yang dikonsumsi diluar resep
Pasien mengatakan jika dia tidak mengkonsumsi obat-obatan
b. Obat-obatan yang dikonsumsi klien saat ini
Klien mengatakn tidak ada obat-obatan yang dikonsumsi saat ini
c. Apakah klien menggunakan obat-obatan dan alkohol untuk mengatasi
masalahnya
Keluarga klien mengatan jika klien tidak pernah minum minuman yang
beralkohol

Diagnosa Keperawatan:
- HDR

VI. KULTURAL DAN SPIRITUAL

1. Agama yang dianut
a. Bagaimana kebutuhan klien terhadap spiritual dan pelaksanaannya?
Klien mengatakan jika dia beragama islam dan klien mengatakann jika dirinya
jarang solat 5 waktu
b. Apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan kegiatan spiritualnya
setelah mengalami kekerasan atau penganiayaan?
Klien mengatakan jika dirinya tidak pernah mengalami kekerasan atau aniyaya
fisik, klien mengatakan malas melakukan ibadah solat
c. Adakah pengaruh spiritual terhadap koping individu
Klien mengatakan jika dia tidak menjalankan ibadah dia tidak
mempermasalahkannya

2. Budaya yang diikuti

Komunikasi
Non verbal
Perilaku  Perilaku  Perilaku 
Kontak Mencegah Kontak √ Penuh Kasih Sayang
Mata Mata
Merangkul Sentuhan √ Ekspresif
Hangat Orientasi Pada Orang Pemalu √
Lain
Sopan Pendiam √ Senyum Dan
Amggukan

Nada
Nada  Nada  Nada 
Keras Animated Tenang √
Muluk- √ Keras pada pesan Ekspresif
muluk penting
Berubah √ Lembut Hormat
sesuai emosi

Jarak fisik
 lebih dari 2-3 jengkal tangan
Jelaskan:
Ketika mengobrol dengan pasien jaraknya lebih dari 2-3 jengkal tangan tetapi
ketika diajak ngobrol klien selalu menunduk dan pandangan leihat kemana saja

Diagnosa Keperawatan:
- Isolasi sosial
- HDR
 PENGKAJIAN ANSIETAS

1. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan jika waktu kecil dirinya sering diolok-olok oleh temannya yang
sering meledekin menyebut nama orang tuanya dan ketika klien masih kecil keuarga
klien mengatakan jika dirinya tidak mempunyai teman. Klien mengatakan jika dirinya
tidak disayang oleh orang tuanya dan orang tuanya lebih menyayangi adiknya dan klien
mengatakan jika keinginannya tidak pernah di wujudi oleh keluarganya sehingga klien
sering merasa sedih, tetekan dan measa khawatir jika orang tuanya tidak sayang sengan
klien dan klien mengatakan dirinya hanya bisa pasarah karena tidak bisa melakukan
apa-apa.

2. Keluhan Fisik
Klien mengatakan jika dirinya merasa sehat-sehat dan tidak ada keluhan padanya

3. Alam Perasaan
 Ketakutan √ Kuatir
√ Putus Asa  Gembira Berlebihan

4. Mekanisme Koping
Adaptif  Mal Adaptif 
Bicara Dengan Orang Lain Minum Alkohol
Mampu Menyelesaikan Masalah Reaksi Lambat/ Cepat √
Teknik Relaksasi Bekerja Berlebihan
Aktivitas Konstruktif Menghindar √
Olah Raga Mencederai Diri
Lain-Lain: Lain-Lain:

Diagnosa Keperawatan:
- Ansietas
- HDR
- Ketidakberdayaan
 PENGKAJIAN DENGAN KEHILANGAN DAN BERDUKA

1. Kehilangan Yang Pernah Dialami

Klien mengatakan dirinya belum pernah merasakan kehilangan kehilangan atau
berduka

2. Respon Terhadap Kehilangan

 Mengingkari  Depresi
 Marah  √ Penerimaan
 Tawar-Menawar

3. Mekanisme Koping
Adaptif  Mal Adaptif 
Bicara Dengan Orang Lain Minum Alkohol
Mampu Menyelesaikan Masalah Reaksi Lambat/ Cepat √
Teknik Relaksasi Bekerja Berlebihan
Aktivitas Konstruktif Menghindar √
Olah Raga Mencederai Diri
Lain-Lain: √ Lain-Lain: √

Diagnosa Keperawatan:
Tidak ada
 PENGKAJIAN GANGGUAN CITRA TUBUH

1. Keluhan fisik
klien mengatakn jika dirinya tidak ganteng dan klien mengatakan jika giginya ompong
dan menghitam akibat dari merokok setiap hari. Klien merasa malu karena
penampilannya yang kotor dan giginya yang ompong

2. Alam Perasaan
 Ketakutan √ Kuatir
 Putus Asa  Gembira Berlebihan

3. Konsep diri
a. Citra tubuh :
Klien mengatakan menerima seluruh anggota tubuhnya tetapi klien mengatakan
jika dirinya tidak ganteng dan klien takut jika tidak ada wanita yang
menyukainya dan klien mengatakan sudah pasrah jika tidak ada wanita yang
tidak menyukainya

b. Identitas :
klien mengatakan jika dirinya menerima sebagai laki-laki dan klien mengatakan
dirinyaingin menjadi seorang guru belum tecapai keinginannya

c. Peran :
klien mengatakan jika dirinya menerima perannya sebagai anak dan klien
mengatakn akan menjadi anak penurut

d. Ideal diri :
pasien mengatakan ingin menjadi seorang guru dan mengajar di seklolah di
kampungnya

e. Harga diri :
 klien mengatakan jika dirinya tidak bisa melakukan pekerjaan apapun dan
mengatakan minder dengan orang-orang di sekitar karena kondisinya yang sering
dibilang orang aneh oleh masyarakat sekitar

4. Mekanisme Koping
Adaptif  Mal Adaptif 
Bicara Dengan Orang Lain Minum Alkohol
Mampu Menyelesaikan Masalah Reaksi Lambat/ Cepat √
Teknik Relaksasi Bekerja Berlebihan
Aktivitas Konstruktif Menghindar √
Olah Raga Mencederai Diri
Lain-Lain: Lain-Lain:

Diagnosa Keperawatan:
- HDR
 ANSIETAS MENJELANG AJAL

1. Keluhan
Klien mengaatakan takut dan tidak mau meninggal sekarang

2. Perasaan/ harapan pasien menjelang kematian

Klien mengatakan dirinya ingin meninggal dalam keadaan khusnul khotimah

3. Alam Perasaan
 Sedih  Putus Asa
√ Ketakutan  Gembira Berlebihan

4. Persepsi keluarga
Keluarga klien mengatakan jika sudah waktunya dijemput oleh ajal keluarga siap
kapanpun dan keluarga hanya bisa pasrah tanpa berbat apa-apa

Diagnosa Keperawatan:
- Ansietas
 A. ANALISA DATA
Data Masalah
DS : Risiko prilaku kekerasan
- keluarga klien mengatakan jika
klien sedang marah klien sering
memukul orang yang di sekitar
klien
- klien mengatakan pernah
melempar barang ke
kekeluarganya
DO :
- klien tampak marah ketika
ditanyakan kenapa sering
memukul orang lain ketika
marah
DS : Halusinasi pendengaran
- Pasien mengatakan sering
mendengar bisikan-bisakan
yang sering mengajaknya
berbicara dan mengobrol
- Klien mengatakan sering
mendengar suara bisikan-
bisikan ketika pasien sedang
sendiri dan melamun
- Klien mnegatakan yang
mengajaknya ngobrol tidak ada
wujudnya
DO :
- Klien telihat melamun
- Klien telihat berbicara sendiri
DS : Harga Diri Rendah / HDR
- Klien mengatakan jika dirinya
minder jika berkumpul dengan
 orang lain
- Klien mengatakan dirinya tidak
memiliki kelebihan apaun
- Klien mengatakan
- Klien mengatakan jika dirrinya
tidak ganteng
DO :
- Selama mengobrol kontak mata
klien kurang
- Klien tampak nunduk ketika
diajak bebicara

DS : Ansietas
- Klien mengatakan jika orang
tuanya tidak menyayangi
dirinya
- Klien mengatakan jika orang
tuanya tidak perduli dengan
dirinya
- Klien mengatakan merasa
tetekan dan merasa khawatir
jika dia tidak disayang oleh
orang tua
DO :
- Klien telihatgelisah
- Klien tampak sudah putus asa

DS : Gangguan citra tubuh

- Klien mengatakn jika dirinya
tidak ganteng
- Klien mengatakan jika giginya
ompong dan menghitam akibat
dari merokok setiap hari
 - Klien mengatakan malu dengan
badannya yang kotor dan bau
DO :
- Klien tampak malu
- Klien tampak gelisah
DS : Ketidak berdayaan
- Klien mengatakan jika dirinya
tidak disayang oleh orang
tuanya dan orang tuanya lebih
menyayangi adiknya
- klien mengatakan jika
keinginannya tidak pernah di
wujudi oleh orang tuanya dan
- klien mengatakan dirinya hanya
bisa pasarah karena tidak bisa
melakukan apa-apa.
DO :
- klien tampak nunduk
- klien tampak sedih
- klien tampak murug

DS : Defisit perawatan diri

- Klien mengatakan malas mandi
- keluarga klien mengatakan
klien jarang mandi
DO :
- Klien telihat kotor dan kusam
- Pakaian kelien terlihat tidak
rapi
B. DAFTAR MASALAH KEPERAWAAN
1. Risiko prilaku kekerasan
2. Halusinasi pendengaran
3. Harga diri rendah / HDR
4. Kecemasan /Ansietas
5. Gangguan citra tubuh
6. Ketidakberdayaan
7. Defisit perawatan diri

C. POHON MASALAH

Risiko mencederai diri sendiri

Halusinasi: pendengaran

Isolasi social
 D. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWATAN Tujuan (Tuk/Tum) Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional

Gangguan TUM: Setelah dilakukakan tindakan 1.1 Bina hubungan saling percaya Kepercayaan diri pasien
perubahan Klien tidak selama 2x24 jam, diharapkan dengan mengemukakan prinsip merupakan hal yang akan
sensoripersepsi: mencederai diri gangguan perubahan komunikasi terapeutik, yaitu: memudah perawat dalam
Halusinasi sendiri, orang lain, sensoripersepsi halusinasi 1.2 Sapa klien dengan ramah baik melakukan pendekatan
pendengaran dan lingkungan. dapat teratasi dengan kriteria verbal maupun non verbal. keperawatan atau intervensi
hasil: 1.3 Perkenalkan diri dengan sopan. selanjutnya terhadap pasien.
TUK 1: Pasien menunjukan tanda- 1.4 Tanyakan nama lengkap klien
Klien dapat tanda dapat membina saling dan nama panggilan klien yang
membina hubungan percaya dengan perawat, di sukai klien.
saling percaya. yaitu: 1.5 Jelaskan tujuan pertemuan.
a) Ekspresi wajah 1.6 Tunjukan sikap empati dan
bersahabat, menerima klien apa adanya.
b) Pasien menunjukan rasa 1.7 Beri perhatian kepada klien dan
senang perhatian kebutuhan dasar
c) pasien bersedia berjabat klien.
tangan
d) ada kontak mata
e) Pasien bersedia
menyebutkan nama
f) klien mau duduk
berdampingan dengan
perawat
g) mau mengutarakan
masalah yang dihadapi
nya.
TUK 2: Kriteria evaluasi: Dalam rangka mengurangi Pasien dapat membina hubungan
pasien dapat halusinasi maka perlu dilakukan saling percaya, kontak sering dan
mengenal Pasien mampu intervensi berupa: singkat akan memutus halusinasi.
Halusinasinya. mengidentifikasi dan 1.1 Adakan kontak dengan pasien
mengungkapkan gejala sering dan singkat secara
halusinasi bertahap. Mengenal perilaku klien pada saat
1.2 Mengobservasi tingkah laku halusinasi terjadi dapat
pasien yang terkait dengan memudahkan perawat dalam
halusinasi. melakukan intervens
1.3 Bantu klien mengenal
halusinasinya dengan cara:
A. Jika menemukan klien
sedang berhalusinasi .
tanyakan apakah ada yang
di dengar.
B. Jika klien menjawab ada,
lanjutkan: apa yang
dikatakan suara itu katakan
bahwa perawat percaya
klien mendengar suara itu,
namun perawat sendiri tidak
 mendengar nya ( dengan
nada bersahabat tanpa
menuduh / menghakimi)
C. Katakan bahwa klien lain
juga ada yang seperti klien.
D. Katakan bahwa perawat
akan membantu klien.

Pasien dapat mengungkapkan 2.1. Diskusikan dengan klien Mengidentifikasi pengaruh

bagaimana perasaanya tentang apa yang dirasakannya jika halusinasi pada pasien.
terhadap halusinasi tersebut. terjadi halusinasi ( marah, takut,
sedih dan senang), beri kesempatan
pada klien untuk mengungkapkan
perasaanya
TUK 3: Pasien dapat menyebutkan Dalam menyebutkan tindakan yang Usaha untuk memutus halusinasi,
Pasien dapat tindakan yang biasanya biasanya dilakukan untuk sehingga halusinasi tidak muncul
mengontrol dilakukan untuk mengendalikan halusinasi, berikut kembali.Penguatan
halusinasinya mengendalikan halusinasinya. ini merupakan intervensi yang ( rinforcement) dapat
dapat dilakukan: meningkatkan harga diri klien.
1.1. Mengidentifikasi tindakan Memberikan alternatif pilihan
yang dilakukan jika terjadi untuk mengontrol
 halusinasi ( tidur, marah, halusinasi.Meningakatkan
menyibukan diri, dll) pengetahuan klien dalam
1.2. Mendiskusikan manfaat dan memutus halusinasi dan
cara yang digunakan pasien, Memudahkan klien dalam
jika bermanfaat beri pujian mengendalikan halusinasi.
kepada pasien
1.3. Mendiskusikan dengan
pasien tentang cara baru
mengontrol halusinasinya.
A. Menghardik/ mengusir/
tidak memedulikan
halusinasinya.
B. Bercakap-cakap dengan
orang lain jika
halusinasinya muncul
C. Melakukan kegiatan sehari-
hari
TUK 4: Kriteria Evaluasi: 1.1. Diskusikan dengan keluarga Untuk meningkatkan pengetahuan
Keluarga dapat (pada saat berkunjung / pada seputar halusinasi dan
merawat klien Keluarga dapat menyebutkan saat kunjungan rumah ) : perawatannya pada pihak
dirumah dan menjadi pengertian, tanda, dan A. Dapat mengetahui gejala keluarga.
sistem pendukung tindakan untuk halusinasi yang dialami
yang efektif untuk mengendalikan halusinasi. klien.
pasien. B. Menjelaskan cara yang
dapat dilakukan pasien dan
keluarga untuk memutuskan
halusinasi.
C. Menjelaskan cara merawat
anggota keluarga dengan
gangguan halusinasi
dirumah: beri kegiatan,
jangan biarkan sendiri,
makan bersama, berpergian
bersama, jika klien sedang
sendiri dirumah, lakukan
kontak dengan dalam
telepon.
D. Memberikan informasi
tentang tindak lanjut
( follow Up) atau kapan
perlu mendapat kan
bantuan: halusinasi tidak
 terkontrol dan risiko
mencederai orang lain.

2.1. Diskusikan dengan keluaga

tentang jenis dosis,waktu
pemberian, manfaat, dan efek
smaping obat.

2.2. Anjurkan kepada keluarga

keluarga dapat meyebutkan untuk berdiskusi dengan dokter Dengan menyebutkan dosis,
jenis, dosis, waktu tentang manfaat dan efek samping frekuensi, dan caranya, keluarga
pemberian, manfaat, serta obat. melaksanakan program
efek samping obat. pengobatan.

Dengan mengetahui efek samping

keluarga akan tahu apa yang harus
dilakukan setelah minum obat.
 DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWATAN
Tujuan (Tuk/Tum) Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional

Gangguan konsep TUM : Setelah dilakukan tindakan 1.1 Bina hubungan saling Kepercayaan dari klien merupakan
diri : harga diri Kien dan keluarga keperawatan diharapkan percaya dengan hal yang akan memudahkan
rendah mampu mengatasi Klien menunjukan tanda – mengemukakan prinsip perawat dalam melakukan
harga diri rendah tanda percaya kepada perawat komunikasi terapeutik : pendekatan keperawatan atau
kronis yang dialami melalui: a. Mengungkapkan salam intervensi selanjutnya terhadap
klien. a. Ekspresi wajah cerah terapeutik sapa klien klien
tersenyum dengan ramah baik
TUK 1 : b. Mau berkenalan verbal maupun non
Klien dapat c. Ada kontak mata verbal.
membina hubungan d. Bersedia menceritakan b. Berjabat tangan dengan
saling percaya perasaanya klien
e. Bersedia c. Perkanalkan diri dengan
mengungkapkan sopan
masalah d. Tanyakan nama lengap
klien dan nama
panggilan yang disukai
klien
Jelaskan tujuan

TUK : 2 Kriteria evaluasi :
Mengidentifikasi Setelah 2x interaksi, klien
kemampuan dan menyebutkan aspek positif
aspek positif yang yang dimiliki klien, seperti
masih dimiliki klien. kegiatan klien dirumah, adanya
keluarga, dan lingkungan
terdekat lingkungan klien.
pertemuan
e. Membuat kontrak topik,
waktu dan tempat setiap
kali pertemuan klien
f. Tunjukan sipat empati
dan menerima klien apa
adanya
g. Beri perhatian kepada
klien dan perhatikan
kebutuhan dasar pasien
1. Diskusiakan dangan klien Diskusikan mengenai tingkat
bahwa klien masih memiliki kemampuan klien, seperti menilai
sejumlah kemampuan yang realistis, kontrol diri atau integritas
dimiliki klien ego diperlukan sebagai dasar
2. Bersama klien buat daftar asuhan keperawatan
tentang aspek positif yang
dimiliki klien, seperti Penguatan ( reinforcement) positif
kegiatan klien dirumah, akan meningkatkan harga diei
adanya keluarga , dan klien.
lingkungan terdekat klien Pujian yang realistis tidak
3. Hindarkan memberi menyebabkan klien melakukan
 penilaian negatif kegiatan hanya karena ingin
4. Beri pujian yang realistis mendapat pujian.
atas kemampuan klien.
TUK 3 : Kriteria Evaluasi : 1. Diskusikan dengan klien Keterbukaan dan pengertian
Klien dapat menilai Setelah 2x interaksi klien tentang kemampuan yang tentang kemampuan yang dimiliki
kemampuan yang menyebutkan kemampuan masih dapat digunakan adalah persyaratan untuk b erubah.
dimiliki untuk yang dimilikinya yang dapat selama sakit Pengertian tentang kemampuan
dilaksanakan dilaksanakan 2. Bantu klien menyebutkannya yang dimiliki diri, memotivasi klien
dan beri penguatan terhadap untuk tetap mempertahankan
kemampuan diri yang penggunaanya.
diungkapkan klien
3. Perlihatkan respons yang
kondusif serta dijadikan
pendengaran yang aktif
TUK 4 : Kriteria evaluasi : 1. Tingkatkan kegiatan yang Klien dapat berpikir positif,
Membantu klien Setelah 1x interaksi, klien sesuai dengan toleransi dan sehingga bisa membuat klien
memilih kegiatan dapat merencanakan kegiatan kondisi percaya diri
yang akan dilatih yang sesuai dengan 2. Rencanakan bersama klien Contohnya peran yang dilihat klien
sesuai dengan kemampuan yang dimilikinya. suatu aktifitas yang dapat akan memotivasi klien untuk
kemampuannya dilakukan setiap hari sesuai melaksanakan kegiatan
dengan kemampuan klien
 ( kegiatan mandiri dengan
bantuan )
3. Beri contoh kegiatan yang
boleh digunakan
TUK 5 : Kriteria evaluasi : 1. Berdiskusikan dengan klien Klien merupakan individu yang
Melatih klien sesuai Setelah 1x interaksi, klien untuk menetapkan urutan bertanggung jawab terhadap
dengan kegiatan dapat melakukan kegiatan kegiatan ( yang telah dipilih dirinya.
yang dipilih sesuai jadwal yang dibuat. klien ) yang akan dilatihkan
berdasarkan rencana 2. Anjurkan klien untuk Klien perlu bertindak secara
yang dibuat melaksanakan kegiatan yang realistis dalam kehidupannya
telah direncanakan
3. Pantau kegiatan yang telah Klien terbiasa melakukan kegiatan
dilaksanakan yang dipilihnya tersebut
4. Diskusikan kemungkinan
pelaksanaan kegiatan setelah
pulang
5. Memotivasi klien untuk
memasukkan kegiatan yang
telah dilakuakan kedalam
jadwal kegiatan harian
TUK 6 : Klien Evaluasi : 1. Beri pendidikan kesehatan Mendorong keluarga untuk mampu
Keluarga menjadi Klien memanfaatkan sistem pada keluarga tentang cara merawat klien secara mandiri di
sistem pendukung yang ada dikeluarga merawat klien dengan harga rumah.
yang efektif diri rendah kronis
bagiklien 2. Diskusikan dengan keluarga Keluarga sebagai support sistem
tentang kemampuan yang ( sistem pendukung ) akan sangat
dimiliki klien dan anjurkan berpengaruh dalam mempercepat
memuji klien atas proses penyembuhan klien.
kemampuan nya secara
realistis Meningkatkan peran keluarga
3. Bantu keluarga memberikan dalam merawat klien dirumah.
dukungan dan motivasi klien
dalam melakuakan kegiatan
yang sudah dilatihkan klien
selama klien dirawat
4. Bantu keluarga menyiapkan
lingkungaan dirumah
5. Anjurkan keluarga untuk
mengamati perkembangan
perubahan perilaku klien
 DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWATAN Tujuan Tujuan Kriteria Evaluasi Intevensi Rasional
(Tuk/Tum)
Ketidakberdayaan TUM : Setelah dilakukakan 1. bina hubungan saling percaya Kepercayaan dari pasien
pasien menunjukan tindakan selama 2x24 jam, dengan mengemukakan prinsip merupakan hal yang akan
kepercayaan kesehatan diharapkan komunikasi terapeutik : memudah perawat melakukan
dengan kriteria : merasa Ketidakbedayaan dapat a. mengucapkan salam pendekatan keperawatan atau
memiliki harapan, teratasi dengan kriteria terapeutik. Sapa pasien dengan intervensi selanjutnya terhadap
mampu melakukan, hasil: ramah, baik verbal maupun pasien.
merasa dapat Pasien menunjukan tanda- non verbal.
mengendalikan, dan tanda percaya kepada b. Berjabat tangan dengan pasien
merasakan kualitas perawat melalui : c. Perkenalkan diri dengan sopan
hidup yang positif. a. .Ekspresi wajah d. Tanyakan nama lengkap
cerah, tersenyum pasien dan nama panggilan
TUK : b. Mau berkenalan yang disukai pasien.
Pasien dapat membina c. Ada kontak mata e. Jelaskan tujuan pertemuan
hubungan saling d. Bersedia f. Membuat kontrak topik,
percaya menceritakan waktu, dan tempat setiap kali
perasaanya bertemu pasien.
e. Bersedia g. Tunjukan sikap empati dan
mengungkapkan menerima pasien apa adanya
 masalah h. Beri perhatian kepada pasien
dan perhatian dan kebutuhan
dasar pasien.
TUK 2 : Kriteria evaluasi : 1. dengarkan pengungkapan Intervensi penuh harapan (hope
Membantu pasien Pasien dapat perasaan pasien secara aktif, full intervention) ini
mengidentifikasi dan mengidentifikasi dan perlakukan pasien sebagai memberikan ijin kepada pasien
mengungkapkan mengekspresikan perasaan individu, dan terima untuk berbicara dan
tentang segala perasaan yang berhubungan dengan perasaannya. mengekplorasi hidupnya
ketidakberdayaan perasaan ketidakberdayaan 2. sampaikan empati atas
pengakuan verbal pasien Keputusasaan dapat menuntun
mengenai keraguan, manusia pada penemuan diri
ketakutan dan (self-discofery).
kekhawatirannya
3. validasi dan reflekasikan
kesan dengan orang tersebut.
Penting untuk disadari bahwa
pasien dengan kanker,
misalnya, sering memiliki
realitas mereka sendiri, yang
mungkin berbeda dari
perawat.
4. dorong pasien untuk
mengungkapkan bagaimana
harapan tersebut tidak
pastidan bagian dimana
harapan tersebut telah
mengecewakan pasien.
5. membantu pasien dalam
mengenali bahwa
keputusasaan adalah bagian
dari kehidupan setiap orang
dan menuntut pengakuan.
Pasien bisa nggunakannya
sebagai sumber energi,
imajinasi, dan kebebasan
untuk mempertimbangkan
suatu alternative.
6. bantu pasien untuk
memahami bahwa dia dapat
mengatasi aspek
ketidakberdayaan dengan
memisahkannya dari aspek
 penuh harapan dan
berdayaan.
a. Bantu pasien untuk
mengidentifikasi dan
mengenali aspek
ketidakberdayaan
b. Bantu pasien untuk
membedakan antara yang
mungkin dan yang tidak
mungkin
7. perawat memobilisasi sumber
daya internal dan eksternal
pasien untuk
mempromosikan harapan.
Bantu pasien untuk
mengidentifikasi alasan
pribadi mereka untuk hidup
yang memberikan makna dan
tujuan hidup mereka.
TUK 3 : Kriteria evaluasi : 1. bantu pasien untuk Faktor-faktor tersebut dapat
Menilai dan Pasien menyebutkan aspek mengidentifikasi faktor- digunakan untuk
memobilisasi sumber positif yang dimiliki faktor maupaun situasi yang mengidentifikasi hal-hal yang
daya internal pasien pasien dan tindakan yang dapat berpengaruh pada berpotensi dapat dikendalikan
atau mengidentifikasi berada dalam kendali ketidakberdayaan (misalnya: dan dapat digunakan sebagai
tindakan yang berada pasien pekerjaan, aktivitas hiburan, sumber kekuatan bagi pasien.
dalam kendali pasien tanggung jawab peran,
hubungan antar pribadi).
2. menekankan kekuatan dan Kegembiraan, humor dan
bukan kelemahan pasien kenangan menggairahkan
3. Pujilah pasien pada upayanya digunakan untuk menumbuhkan
yang sesuai harapan pada orang-orang yang
4. dorong pasien untuk sakit parah.
mengenali alasan hidup
untuk menumbuhkan
harapan.
5. identifikasi bidang
kesuksesan dan kegunaan,
seperti dengan menekankan
prestasi masa lalu. Gunakan
informasi ini untuk mencapai
tujuan bersama dengan
pasien.
6. bantu pasien untuk
mengidentifikasi hal-hal yang
dia sukai dan anggap sebagai
humor. Aktivitas seperti itu
dapat berfungsi sebagai
penggangu terhadap adanya
ketidaknyamanan dan
memungkinkan pasien untuk
mencapai kenyamanan
kognitif
7. bantu pasien untuk
mengidentifikasi sumber
harapan (misalnya,
hubungan, iman, hal-hal yang
harus dilakukan)
8. bantu pasien dalam
menyesuaikan dan
mengembangkan tujuan
jangka pendek dan jangka
pendek yang realistis
(berjalan dari yang sederhana
 ke yang lebih kompleks
9. ajarkan pasien untuk
memantau tanda
perkembangan tertentu yang
digunakan sebagai penguatan
diri
10. dorong pemikiran “akhir
yang bermakna” (meansend)
secara positif (yaitu: “jika
saya melakukan ini , maka
saya akan dapat …”).
11. tingkatkan kegembiraan dan
berbagi kenangan yang
menggembirakan.
TUK 4 : Kriteria evaluasi : 1. bantu pasien Mendorong pasien untuk
Mengidentifikasi Pasien dapat menyebutkan mengidentifikasi situasi mengungkapkan rasa yang
tindakan yang berada tindakan yang berada di kehidupan yang tidak dapat berhubungan dengan
diluar kendali pasien luar kendalinya ia kendalikan ketidakmampuan sebagai upaya
2. diskusikan dan ajarkan cara mengatasi masalah yang tidak
melakukan manipulasi untuk dapat terselesaikan.
mengendaikan keadaan yang
 sulit dikendalikan.
TUK 5 : Kriteria evaluasi : 3. menghormati pasien sebagai Jika seseorang dapat mengenali
Membantu pasien Pasien dapat menunjukan buat keputusanyang dan menangani keputusasaan
dengan pemecahan inisiati, pengarahan diri kompeten : perlakuan secara imajinatif, maka
masalah (problem sendiri, otonomi dalam keputusan dan keinginan pergerakan, pertumbuhan dan
solving)dan pembuatan pengambilan keputusan, yang hormat akal bisa memunculkan suatu
keputusan (decision- serta strategi pemecahan 4. dorong verbalisasi untuk hasil. Kekakuan tidak akan
making). masalah yang efektif. menentukan persepsi pilihan pernah mengatasi keputusasaan.
pasien.
5. memperjelas nilai-nilai Motivasi sangat penting untuk
pasien untuk menentukan apa memulihkan pasien dari
yang penting darinya. keputusasaan pasien harus
6. membantu pasien dalam menentukan tujuan, bahkan jia
mengidentifikasi masalah dia memiliki harapan rendah
yang tidak dapat dia hingga, untuk mencapainya. Perawat
masalah yang bisa dia adalah katalisator yang
dihadapi. Dengan kata lain, mendorong pasien untuk
membantu pasien untuk mengambil langkah pertama
menjauhkannya dari untuk mengidentifikasi tujuan.
pandangan Kemudian pasien harus
ketidakmungkinan dan menciptakan tujuan lain.
 keputusasaan dan mulai
menghadapi hal-hal yang
realistis dan penuh harapan.
7. menilai presepsi pasien
terhadap diri sendiri dan
orang lain sehubungan
dengan ukuran. (orang
dengan keputusasaan dan
ketidakberdayaan sering
melihat orang lain sebagai
sosok yang besar dan menilai
diri mereka sendiri sebagai
sosok yang kecil).
8. jika persepsi tidak realistis,
bantu pasien untuk menilai
ulang mereka unutk
mengembalikannya kedalam
skala yang tepat,
9. promosikan fleksibilitas
dorong pasien untuk
mencoba suatu alternatif dan
 mengambil resiko.
TUK 6 : Kriteria evaluasi : 10. bantu pasien dengan Laporan pribadi mengenai
Membantu pasien untuk Pasien dapat mengatasi menetapkan tujuan jangka kesejahteraan mental pada 914
mempelajari ketidakberdayaan dengan pendek dan jangka panjang narapidana mengungkapkan
kemampuan koping koping yang adaptif yang realistis dan dapat bahwa penurunan rasa
yang efektif dicapai. keputusasaan berakibat pada
11. ajarkan pentingnya saling meningkatnnya latihan
berbagi dalam berbagai
keprihatinan Terapi musik, aroma terapi, dan
12. ajari nilai-nilai untuk pijat dengan minyak esensial
menghadapi masalah ditemukan dapat membantu
13. erikan pasien waktu untuk pasien belajar melepaskan stress
mengenang kembali dan mengekspresikan perasaan
wawasan pengalaman untuk beradaptasi dengan
masalalu kehidupan saat ini dan
14. jelaskan manfaat dari menghadapi dampak penyakit
distraksi terhadap kejadian dengan sikap positif
negative
15. ajarkan dan bantu teknik Orang bisanya dapata mengatasi
relaksasi sebelum sebagian dari kehidupan yang
mengantisipasi kejadian mereka anggap tidak berdaya
 stress jika mereka menyadari bahwa
16. dorong citra mental unutk ada faktor-faktor lain dalam
mempromosikan proses kehidupan yang berharga. Oleh
berpikir positif karena itu keputusasaan bisa
17. ajarkan pasien untuk menimbulakan penemuan
“berharap menjadi” orang alternative yang memberi makna
terbaik saat ini dan dan tujuan hidup. Hal ini penting
menghargai setiap moment untuk mencegah keputusasaan.
18. ajarkan pasien untuk
memaksimalkan pengalaman
estetika (misalnya: aroma
kopi, gosokan punggung,
rasakan kehangatan matahari
atau angina sepoi-sepoi) yang
bisa menginspirasi harapan.
19. ajarkan pasien untuk
mengantasipasi pengalaman
yang dia suka setiap hari
(misalnya: berjalan,
membaca buku favorit, atau
menulis surat).
20. bantu pasien untuk
mengungkapkan keyakinan
spiritual
21. ajarkan pasien cara untuk
melestarikan dan
menghasilakn energi melalui
latihan fisik moderat
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Implementasi Evaluasi
Rabu, 02 Maret 2022 S:
DS:  klien mengataka
- Pasien mengatakan sering mendengar bisikan-  n mau mengobrol dengan perawat
bisakan yang sering mengajaknya berbicara dan  klien mengatakan masihmendengar suara bisikan-
mengobrol bisikan
- Klien mengatakan sering mendengar suara  klien mnegatakan ingin mengetahui cara mengontrol
bisikan-bisikan ketika pasien sedang sendiri dan halusinasinya
melamun O:
- Klien mnegatakan yang mengajaknya ngobrol - klien tampak tenang
tidak ada wujudnya - pasien tampak mau diajak berkomunikasi
DO : A:
- Klien telihat melamun Halusinasi pendengaran
- Klien telihat berbicara sendiri

P:
DX: Halusinasi: Pendengaran - latihan cara menghardik 3 x sehari
SP 1 halusinasi: - latihan tariknafas dalam 3 x sehari
Membina hubungan saling percaya dengan mengemukakan - lanjut SP 2
prinsip komunikasi terapeutik, yaitu:
- Menyapa klien dengan ramah baik verbal maupun
 non verbal.
- Memperkenalkan diri dengan sopan.
- Menanyakan nama lengkap klien dan nama WIDA NINGRAT
panggilan klien yang di sukai klien.
- Menjelaskan tujuan pertemuan.
- Menunjukan sikap empati dan menerima klien apa
adanya.
- Memberi perhatian kepada klien dan perhatian
kebutuhan dasar klien.

-
Kamis, 03 Maret 2022 S:
SP2 halusinasi: - Pasien mengatakan lebih tenang setelah
Dalam rangka mengurangi halusinasi maka perlu dilakukan melakukan menghardik
intervensi berupa: - Pasien mengatakan suara-suara yang
 Mengadakan kontak dengan pasien sering dan mengganggunya sedikit berkurang
singkat secara bertahap. - Pasien mengatatakan sudah bisa mengontrol
 Mengobservasi tingkah laku pasien yang terkait halusinasinya
dengan halusinasi. O:
 Bantu klien mengenal halusinasinya dengan cara: - Pasien tampak tenang
 a. Jika menemukan klien sedang berhalusinasi - Pasien tampak tidak tetawa sendiri
tanyakan apakah ada yang di dengar. - Pasien tampak berbicara dengan teman
b. Jika klien menjawab ada, lanjutkan: apa yang sebaiannya
dikatakan suara itu katakan bahwa perawat A :
percaya klien mendengar suara itu, namun Halusinasi Pendengaran
perawat sendiri tidak mendengar nya (dengan
nada bersahabat tanpa menuduh / P:
menghakimi) - Latihan cara menghardik 3 x sehari
c. Katakan bahwa klien lain juga ada yang - Latihan tarik nafas dalam 3 kali sehari
seperti klien. - Lanjut SP 3
d. Katakan bahwa perawat akan membantu
klien.
- Mendiskusikan dengan klien tentang apa yang
dirasakannya jika terjadi halusinasi (marah, takut,
sedih dan senang), beri kesempatan pada pasien
untuk mengungkapkan perasaanya WIDANINGRAT
Jumat, 04 Maret 2022 S:
SP3 halusinasi:  klien mengatakan lebih tenang
Dalam menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan  klien mengatakan mempunyai keinginan untuk
untuk mengendalikan halusinasi, berikut ini merupakan sembuh
intervensi yang dapat dilakukan:  klienn mengatakan masih belum bisa mengontrol
 Mengidentifikasi tindakan yang dilakukan jika halusinasinya
terjadi halusinasi ( tidur, marah, menyibukan diri,  Klien mengatakan masih ingat cara menghardik dan
dll) nafas dalam
 Mendiskusikan manfaat dan cara yang digunakan
O:
pasien, jika bermanfaat beri pujian kepada pasien
 Klien tampak tidak mengetahui obat apa yang harus
 Mendiskusikan dengan pasien tentang cara baru
di minu
mengontrol halusinasinya.
 Klien tampak bisa Latihan nafas dalam dan
 Menghardik/ mengusir/ tidak memedulikan
menghardik dengan bimbingan perawat
halusinasinya.
 Klien masih tampak sudah tidak terlalu terdistract
 Bercakap-cakap dengan orang lain jika
oleh hal eksternal
halusinasinya muncul
 Klien tampak bisa mengalihkan halusinasi suara
 Melakukan kegiatan sehari-hari
 dengan mengajaknya mengobrol
 Klien tampak senang diberikan pujian, arahan, dan
bantuan
 Klien tampak sudah mau berbincang dengan
keluarga dan tetangga sekitar rumahnya

A:
Halusinasi: pendengaran

P:
 Latih Tarik nafas dalam
 Latih menghardik

WIDA NINGRAT
Dokumentasi