SEKOLAH TINGGI TEKNOLOGI KEDIRGANTARAAN

(STTKD)
Jl. Parangtritis Km. 4,5 Yogyakarta Telp/Fax. (0274) 418248
E-mail : mail@sttkd.ac.id Website : www.sttkd.ac.id

SURAT PERNYATAAN BELUM VAKSIN COVID 19 KARENA BELUM

MENDAPATKAN KUOTA VAKSINASI ATAU MEMPUNYAI PENYAKIT PENYERTA (
KOMORBID )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………
Nomor Induk Taruna : ………………………………………………
Program Studi : …………………………………………………
Alamat Asal : …………………………………………………
………………………………………………………….……….
Alamat di Yogyakarta : …………………………………………………
………………………………………………………….……….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum mendapatkan

vaksin covid 19 dikarenakan belum mendapatkan kuota vaksinasi atau tidak bisa
divaksinasi karena alasan memiliki penyakit penyerta ( memiliki komorbid ) .

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan
dari siapapun dan pihak manapun untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti
pembelajaran tatap muka di STTKD Yogyakarta.

………………………………., ……2021

Yang menyatakan

Meterai
10.000

……………………………….