SURAT PERSETUJUAN KELUARGA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Rachma Ferdiana Irsanty
Alamat sesuai KTP : Kedanten RT 01/ RW 03 Wonokoyo Beji Pasuruan Jawa Timur
Nomor KTP : 3514146707940001
Pekerjaan : Ibangga
Adalah Suami/Istri/Orangtua dari :
Nama : Khumaidi
Alamat : Kedanten RT 01/ RW 03 Wonokoyo Beji Pasuruan Jawa Timur
Dengan ini menyatakan SETUJU/ TIDAK SETUJU Suami/Istri/Anak kami, untuk mengikuti
pendidikan di Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis Anestesi FKUB sampai akhir masa
studi.
Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di Pasuruan
Pada Tanggal 30 Juli 2021
Yang membuat pernyataan,

Rachma Ferdiana Irsanty

 SURAT KETERANGAN SUMBER PEMBIAYAAN

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Khumaidi
Alamat : Kedanten RT 01/ RW 03 Wonokoyo Beji Pasuruan Jawa Timur
Pekerjaan : PNS
Golongan : IIIc
Program studi pilihan : Anestesi

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Apabila saya dinyatakan lulus dan diterima, maka saya bersedia dan sanggup
membayar biaya pendidikan tepat waktu sesuai ketentuan Fakultas Kedokteran
Universitas Brawijaya;
2. Apabila saya adalah penerima atau calon penerima beasiswa, maka saya bersedia
membayar biaya pendidikan secara mandiri sesuai dengan jadwal yang ditentukan jika
proses pendaftaran beasiswanya dinyatakan gagal atau dihentikan proses pemberian
bantuan dana dari lembaga pemberi beasiswa atau jika dana bantuan beasiswa belum
turun saat periode pembayaran yang ditentukan.
Demikian, pernyataan ini dibuat atas kesadaran sendiri tanpa ada tekanan dari pihak manapun
dan akan saya penuhi sesuai dengan yang saya nyatakan.

Pasuruan, 30 Juli 2021

Khumaidi
Kepada Pasuruan, 30 Juli 2021
Yth. Dekan Fakultas Kedokteran
Unibraw – Malang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Khumaidi
Tempat / Tanggal lahir : Pasuruan/ 17 Maret 1987
Asal FK. / Lulusan : Universitas Sebelas Maret/ 2013
Alamat : Kedanten RT 01/ RW 03 Wonokoyo Beji Pasuruan Jawa Timur

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk dapatnya di terima sebagai mahasiswa
Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis Anestesi di Fakultas Kedokteran Universitas
Brawijaya untuk periode Januari tahun 2022 Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya
lampirkan berkas – berkas persyaratan. Besar harapan saya untuk dapat diterima sebagai
mahasiswa PPDS I
Demikian permohonan Saya, atas perhatiannya Saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Khumaidi