SURAT PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : AULYA ILMIAWATY MARHISA AMIN

Alamat : Jl.H Masykur Rt 21 Rw 04 Ds.Kambangan
kec.Lebaksiu Kab.Tegal Jawa Tengah
Usia/ Kelas : 14/Xl
Sekolah : MAN1TEGAL
No. Telepon/ HP : 085601913619

E-mail : aulyailmiawatymarhisaamin@gmail.com

Kategori : Poster / Video / Foto (lingkari salah satu)

Judul karya : Karena Obesitas Aktivitas Fisik mu Menjadi Terbatas

Dengan ini menyatakan:

1. Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa karya yang diikutsertakan dalam

CHALLENGE HARI GIZI NASIONAL KEMENPPPA Tahun 2022 yang diselenggarakan
oleh Kementerian Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Republik Indonesia
merupakan karya saya sendiri dan bukan hasil jiplakan atau meniru (plagiat) atau bertentangan
dengan HAKI. Karya tersebut belum pernah dipublikasikan sebelumnya di media manapun, dan
belum pernah diikutsertakan dalam kompetisi sejenis, dan/atau tidak pernah digunakan untuk
media komunikasi apapun.
2. Saya bersedia menyerahkan hasil karya sebagaimana dimaksud pada point 1 sebagai milik
Kementerian Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Republik Indonesia termasuk
Hak Ciptanya.
3. Jika kemudian hari pernyataan saya tersebut terbukti tidak benar, maka saya bersedia
bertanggungjawab sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

.................., ....................... 2022

(............................................)
tanda tangan dan nama jelas