UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Fahrizal mirza Tanda Tangan
NIM 16711003
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Manikem
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 66 tahun
Alamat : Ngasem

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal :07/03/2022 pukul : 19.00

Resume anamnesis :

Pasien datang ke IGD pasien mengeluhkan muntah darah, BAB hitam dan perut
tersa tidak nyaman. Keluhan in pasien rasakan sudah lama yang hilang timbul.
Dalam satu hati pasien sudah muntah darah sebanyak 5 kali dan sekali muntah
pasien mengatakan sangat banyak bahkan jika di kira kira seukuran ember kecil
atau sekitar 700ml. Selain keluhan muntah darah pasien juga mengatakan BAB
menjadi kehitaman. Dalam sehari pasien dapat BAB 5 kali dengan konsistensi
yang bervariasi namun keseringan cair. Pasien juga mengelugkan nyeri pada perut
pasien sudah sejak sehari sebelum muntah darah. Keluhan seperti ini sudah
sering dirasakan pasien. Keluhan hilang timbul sehingga Ketika muncul keluhan
pasien datang ke IGD RSUD. Pasien mengatakan nyeri pada perut dirasa akan
memberat Ketika di beri asupan makanan. Selain itu untuk keluhan demam, nyeri
kepala disangkal pasien. Keluhan pasien muncul setelah pasien memakan botok
tomat lalu perut terasa perih dan muntah darah segar.

Pasien pernah di diagnosis sakit liver sudah kurang lebih 3 tahun. Pasien
mengonsumsi obat rutin yaitu Curcuma, Omeprazol, Spironolactam 25mg dan
Peopanolol 10 mg. Pasien sering dirawat inap terakhir pasirn rawat inap satu bulan
yang lalu dengan diagnosis anemia ec hematemesis dan melena. Setiap kali rawat
inap pasien dilakukan tranfusi darag.

Pada saat usia muda pasien memiliki kebiasaan makan yang tidak teratur. Ketika
sedang sibuk bekerja pasien hanya makan 1 kali sekari. Pasien juga memiliki
kebiasaan mengonsumsi kopi dan teh pahit. Dalam sehari pasien dapat meminum
kopi 1-2 gelas. Sedangkan untuk teh pahit dalam sehari pasien dapat meminum 4-
5 gelas. Pasien juga suka makan makanan yang pedas dan asam.
III. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (VITAL SIGN)

Dilakukan pada tanggal : 07/03/2022 pukul : 19.00

Tekanan darah : 150/85
Suhu tubuh : 36.5
Frekuensi denyut nadi : 80
Frekuensi nafas : 18
IV. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK :

Nyeri tekan epigastric : +

IV. A. KEADAAN UMUM

Kesadaran : Lemah
Tinggi badan : 150 cm
Berat badan : 45kg
Status gizi : Baik, BMI 20kg/m2
Skema manusia

Gambarkan pada skema di atas jika ada kelainan lokal dan berikan
keterangan secukupnya
IV.B. PEMERIKSAAN KEPALA :

Sklera ikterik : (+/+)

Konjungtiva anemis : (+/+)
Normochepal

IV.C. PEMERIKSAAN LEHER

Inspeksi : Tidak terdapat masa dan bekas luka,

Palpasi : Tidak terdapat pembesaran KGB

IV.D. PEMERIKSAAN THORAKS

Inspeksi : Dinding thorac simetris

Perkusi : sonor di semua lapang paru,

Palpasi : Fremitus taktil normal. Pembembangan paru normal

Auskultasi : Suara dasar vesikuler

IV.E. PEMERIKSAAN ABDOMEN :

Inspeksi : tidak terdapat bekas luka dan tidak terlihat asites

Auskultasi : Peristaltik +

Perkusi : timpani, pada lapang paru kanan atas redup

Palpasi : terdapat perbesaran hepar

Pemeriksaan ren :
Pemeriksaan nyeri ketok ginjal : -

Pemeriksaaan hepar : terdapat perbesaran mengarah ke sirosis hati

Pemeriksaan asites :-

Pemeriksaan ekstremitas :

Tungkai : tidak terdapat edem

V. RESUME PEMERIKSAAN FISIK :

Terdapat pembesaran hepar

VI. DAFTAR MASALAH PASIEN (BERDASARKAN DATA ANAMNESIS

DAN PEMERIKSAAN FISIK)

VI.A. Masalah aktif :

Hematemesis dan melena

VI. B. Masalah pasif :

Pola makan yang tidak teratur

VI. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

Hematemesis melena ec gastritis erosif

VII. RENCANA
A. TINDAKAN TERAPI :

- Terapi cairan : RL 20 tpm

- Omeprazol 40mg/ 8 jam
- Asam tranexamat 500mg/ 8 jam
- Ondansentron 4 mg/ 8 jam
- Sucralfat Syr 4x 2 cth

B. TINDAKAN DIAGNOSTIK /PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Laboratorium
Hemoglobin : 5.4 L
Eritrosit : 2.28 L
Hematokrit : 17.1 L
Leukosit : 5.5
Trombosit : 105 L
GDS : 140
Ureum : 105
Kreatinin : 0.9
SGOT : 31
SGPT : 24

Pernyataan :

Bahwa semua data yang saya tulis dalam status ujian ini adalah berdasarkan
pemeriksaan yang saya lakukan sendiri

……………….., / 20…..

Mahasiswa, Dosen pembimbing

Fahrizal Mirza dr. Sudaryono Sp,PD