Bireuen, ___________________

Kepada Yth.

Kepala Dinas Penanaman Modal Dan

Pelayanan Terpadu SatuPintu Kabupaten
Bireuen

Perihal : Permohonan Surat Izin Toko Obat (Berijin)

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Toko Obat (Berijin) dengan data-data
sebagai berikut:

1. Pemohon/Asisten Apoteker
Nama Asisten Apoteker Penanggung Jawab :
Nomor SIKTTK :
(SuratIzinKerjaTenagaTeknisKefarmasian)

Nomor KTP :
Nomor Telepon/Handphone :
Pekerjaan Sekarang :
Alamat Lengkap :

2. TokoObat
Nama Toko Obat :
Nomor Telepon :
Alamat Lengkap :

3. Dengan menggunakan sarana : Milik sendiri / milik pihak lain

Nama Pemilik Sarana /TokoObat :
N P W P Pemilik Sarana :

Bersama permohonan ini kami lampirkan:

1. Fotocopy Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK);

2. Fotoopy KTP AsistenApotekerpenanggungjawabtekniskefarmasian;
3. Fotocopy KTP Pemilik SaranaTokoObat
4. Fotocopy NPWP PemilikSaranaTokoObat
5. Layout/sketruang tempat usaha Toko Obat;
6. Surat yang menerangkan status bangunan dalam bentuk akte hak milik atau sewa/kontrak;
7. SuratpernyataanAsistenApotekerbersediabekerjasebagaiasistenapoteker/penanggungjawabteknis
(materai 6000)
8. Surat pernyataan pemilik sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan perundangan di Bidang Obat
(materai 6000);
9. Pas foto AsistenApoteker, berwarna dan terbaru ukuran 3x4 cm 2 Lbrdan 4x6 2 lembar;
10. Pas fotoPemilik Usaha berwarnaukuran 3 x 4 sebanyak 6 (enam) lembar
11. LunasPajakBumiBangunanTahunberjalan
12. SuratKeterangan Usaha mengetahuiGeuchik
13. Nomor Induk Berusaha (NIB)
14. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak kami sampaikan terima kasih.

Pemohon,
Materai
6.000

_____________________
 SURAT PERNYATAAN PEMILIK SARANA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :

Tempat dan Tgl Lahir :

Pekerjaan :

Dengan ini menyatakan tidak pernah terlibat dalam pelanggaran perundang undangan masalah
obat-obatan dan bila dikemudian hari saya melanggar maka saya bersedia dihukum sesuai
dengan peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Bireuen,

Yang membuat pernyataan

Materai
6000

(_____________________)
 SURAT PERNYATAANASISTEN APOTEKER/PENANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Asisten Apoteker :
Alamat :
Tempat dan Tgl Lahir :
Pendidikan :

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Asisten Apoteker pada :

Nama Sarana :
Alamat :

Dimulai Sejak Toko Obat…………………………tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak akan

bekerja sebagai penanggung jawab teknis pada toko obat lainnya atau pada sarana kesehatan
swasta lainnya
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk keperluan seperlunya.

Bireuen,

Yang membuat pernyataan

(______________________ )