SERAH TERIMA NARKOTIKA

TPO : MUSI ELOK

Hari : Hari : Hari : Hari : Hari : Hari : Hari :

No Nama Barang/Sediaan Satuan Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
1 Codein 20mg Tablet tablet
2 Codipront Capsul capsul
3 Codipront Syrup flash
4 Codipront Expect Cap capsul
5 Codipront Expect Syrup flash
6 Morphin Inj ampul
7 Pethidin Inj ampul
8 MST Continus 10mg tablet
9 MST Continus 15mg tablet
10 Fentanyl Citrat 0,05mg Inj. 10 ml ml
11 Fentanyl Citrat 0,05mg Inj. 2 ml ampul
12 Durogesic 25 mcg lembar
13 Durogesic 12,5 mcg lembar
14 Jurnista 8 mg tablet
15 Morphin 10 mg tablet tablet
16 Codein 10 mg Tablet tablet
17 Oxynorm Inj ampul
18 Sufenta Inj ampul

Pukul Serah Terima

Yang Menyerahkan

Yang Menerima

Apoteker Penanggung Jawab