FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN UKT

SEMESTER GENAP 2021 / 2022

Hal: Permohonan Perubahan UKT. Samarinda, 11 Januari 2022

Kepada Yth. Dekan Fakultas Ekonomi

Universitas Mulawarman
di - Samarinda

Saya yang beridentitas berikut ini:

NIM : 2001046036
Nama : ISTIQOMAH NUR HAZIZAH
Program Studi : EKONOMI ISLAM
Fakultas : EKONOMI
Semester ke :4
Alamat : Desa ponoragan RT.03, Kec.Loa kulu, Kab.kutaikartanegara
Kontak Mahasiswa : 081350501857
Kontak Orang Tua : 083891432481
Email : istiqomahnurhazizah02@gmail.com

bersama dengan ini memgajukan permohonan untuk mendapatkan Perubahan kelompok UKT,
dengan alasan dikarenakan kondisi bapak saya mempunyai sakit jantung dan tidak bisa
bekerja terlalu keras sehingga hanya ibu saya yang bekerja berdagang, dan melampirkan
dokumen pendukung yang telah diunggah pada situs https://ukt.unmul.ac.id.

Permohonan yang saya sampaikan adalah benar dan siap menerima konsekuensi apabila dikemudian
hari terbukti permohonan ini tidak benar, atas perkenannya saya sampaikan terima kasih.

Mengetahui, Pemohon,
Orang Tua/Wali,

..................................... ISTIQOMAH NUR HAZIZAH

 SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN PERUBAHAN UKT

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh data yang saya isikan dan berkas yang diunggah
pada situs ukt.unmul.ac.id adalah benar adanya. Jika dikemudian hari data tersebut terbukti tidak
benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi UKT Kategori Tertinggi dari pihak Universitas
Mulawarman.

Mengetahui, Pemohon,
Orang Tua/Wali,

Materai 6000

..................................... ISTIQOMAH NUR HAZIZAH