Banjarmasin, ……………………………

Hal : Cerai Gugat

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Banjarmasin
Di Banjarmasin

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : …………binti ………….,NIK :……………, tempat dan tanggal lahir:
………, Agama : Islam, Pekerjaan: …………, Pendidikan : ……, Nomor
Telp :…………. , Tempat tinggal : Jalan ….. Gang …. RT. … RW. … No. …
Kelurahan……………..,Kecamatan ……………, Kota …………….,
selanjutnya disebut sebagai Penggugat.

Dengan ini Penggugat mengajukan cerai gugat, berlawanan dengan :

Nama :……………..bin …………, tempat dan tanggal lahir: ……..., Agama : Islam,
Pekerjaan : ….., Pendidikan : ….. , Tempat tinggal : Jalan ….….. Gang ….
RT. … RW. … No. … Kelurahan………..,Kecamatan ………, Kota ……….,
selanjutnya disebut sebagai Tergugat.

Adapun alasan-alasan / dalil-dalil gugatan Penggugat adalah sebagai berikut :

1. Bahwa pada tanggal ……., Penggugat dan Tergugat melangsungkan
pernikahan di hadapan Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama
Kecamatan ………., Kota …..…. dan setelah akad nikah Tergugat
mengucapkan/ tidak mengucapkan sighot taklik talak sebagaimana tertera
dalam Buku/ Duplikat Kutipan Akta Nikah Nomor : ….….…,
tertanggal……….;
2. Bahwa setelah menikah, Penggugat danTergugat tinggal bersama di rumah
………. di Jalan ….. Gang …. RT. … RW. … No. …
Kelurahan…………..,Kecamatan …………, Kota …………., selama …
 tahun …. bulan. Setelah itu Penggugat dan Tergugat tinggal bersama di
rumah…….. di Jalan ….. Gang …. RT. … RW. … No. …
Kelurahan……………..,Kecamatan …………, Kota …………., selama ….
tahun …. bulan. Terakhir, Penggugat dan Tergugat tinggal bersama di
rumah …… di Jalan ….. Gang …. RT. … RW. … No. …
Kelurahan……………..,Kecamatan ……………, Kota ……………., selama
…. tahun …. bulan;
3. Bahwa selama menikah, Penggugat dan Tergugat telah melakukan
hubungan sebagaimana layaknya suami istri ( bakda dukhul ), namun
belum dikaruniai keturunan/ dan telah dikaruniai ….. orang anak bernama:
………, kelahiran : …………., sekarang anak tersebut dalam asuhan
………….;
4. Bahwa pada awalnya rumah tangga Penggugat dan Tergugat dalam
keadaan rukun, akan tetapi sejak bulan ….. tahun ……, rumah tangga
Penggugat dan Tergugat mulai tidak harmonis dan sering terjadi
perselisihan/ pertengkaran yang disebabkan: …………………………….;.
5. Bahwa puncak perselisihan/ pertengkaran antara Penggugat dan Tergugat
terjadi pada bulan …. tahun ….., dan sesaat setelah itu Tergugat pergi
meninggalkan Penggugat hingga sekarang selama …. tahun …. bulan.
Selama itu pula Tergugat telah membiarkan (tidak memperdulikan) serta
sudah tidak member nafkah kepada Penggugat;
6. Bahwa akibat dari peristiwa-peristiwa tersebut, Penggugat menjadi
menderita yang berkepanjangan, Penggugat sudah tidak tahan lagi,
sehingga Penggugat tidak rela atas perlakuan Tergugat tesebut, karenanya
Penggugat mengajukan cerai gugat terhadap Tergugat.
7. Penggugat sanggup membayar biaya perkara.

Berdasarkan alasan-alasan/ dalil-dalil tersebut, Penggugat mohon kepada

Ketua Pengadilan Agama Banjarmasin untuk menghadirkan Penggugat dan
Tergugat selanjutnya memeriksa dan mengadili perkara ini dengan putusan yang
amarnya sebagai berikut :

Primair :
1. Mengabulkan gugatan Penggugat.
2. Menceraikan perkawinan Penggugat (………..…binti…….……) dari
Tergugat (………………...bin………….....)
3. Membebankan biaya perkara menurut hukum.

Subsidair :
- Apabila Ketua Pengadilan Agama Banjarmasin berpendapat lain, mohon
putusan seadil-adilnya.

Demikian atas dikabulkannya gugatan ini, Penggugat menyampaikan

Terimakasih.

Wassalamu’alaikumWr.Wb.

Penggugat,

………binti ………