Banjarmasin, …………………….

Hal : Permohonan Cerai Talak

Kepada:
Yth. Ketua Pengadilan Agama Banjarmasin
Di Banjarmasin
Assalamu’alaikum Wr.Wb
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama: …………. bin ………, NIK : ………., tempat dan tanggal lahir …….,
Agama: Islam, Pendidikan: ………, Pekerjaan: …….., Nomor Telp :
…………., Tempat tinggal: Jalan …….. Gang ….. RT. … RW. … No. …,
Kelurahan ………, Kecamatan …….., Kota ………., selanjutnya disebut
sebagai Pemohon;
Dengan ini Pemohon mengajukan cerai talak , berlawanan dengan:
Nama:………. binti ……., tempat dan tanggal lahir ………, Agama: Islam,
Pendidikan: ….., Pekerjaan: ………….., tempat tinggal di: Jalan ……..
Gang ….. RT. … RW. … No. …, Kelurahan ………, Kecamatan ……..,
Kota ………., selanjutnya disebut sebagai Termohon.
Adapun alasan-alasan/ dalil-dalil Permohonan cerai talak Pemohon
adalah sebagai berikut:
1. Bahwa pada tanggal …………, Pemohon dan Termohon
melangsungkan pernikahan dihadapan Pegawai Pencatat Nikah Kantor
Urusan Agama Kecamatan ……… Kota .…, sebagaimana tertera dalam
Buku/ Duplikat Kutipan Akta Nikah Nomor: …….…, tertanggal ……….;
2. Bahwa setelah menikah Pemohon dan Termohon tinggal bersama di
rumah ….. di Jalan …….. Gang ….. RT. … RW. … No. …, Kelurahan
………, Kecamatan …….., Kota ………., selama …. tahun …. bulan.
Setelah itu Pemohon dan Termohon pindah ke rumah … di Jalan ……..
Gang ….. RT. … RW. … No. …, Kelurahan ………, Kecamatan ……..,
Kota ………., selama …. tahun … bulan. Terakhir, Pemohon dan
Termohon tinggal bersama di rumah …. di Jalan …….. Gang ….. RT. …
RW. … No. …, Kelurahan ………, Kecamatan …….., Kota ……….,
selama … tahun … bulan;
3. Bahwa setelah menikah, Pemohon dan Termohon belum/ telah
melakukan hubungan sebagaimana layaknya suami istri (qabla dukhul/
bakda dukhul), namun belum dikaruniai keturunan/ dan telah dikaruniai
 …. orang anak bernama: ………….., lahir pada tanggal ……, sekarang
dalam asuhan …………..;
4. Bahwa pada awalnya rumah tangga Pemohon dengan Termohon dalam
keadaan rukun, akan tetapi sejak bulan ….. tahun …., antara Pemohon
dan Termohon mulai sering terjadi perselisihan/ pertengkaran yang
disebabkan: ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………;
5. Bahwa puncak perselisihan/ pertengkaran antara Pemohon dengan
Termohon terjadi pada bulan ….. tahun …., dan sesaat setelah itu
Pemohon/ Termohon pergi meninggalkan Pemohon/ Termohon hingga
sekarang selama …. tahun …. Bulan, dan selama itu juga antara
Pemohon dengan Termohon sudah tidak pernah ada komunikasi lagi.
6. Bahwa atas dasar peristiwa hukum yang pemohon sampaikan tersebut,
dengan ini Pemohon berketatapan hati untuk menceraikan Termohon;
7. Bahwa Pemohon sanggup membayar biaya perkara;

Berdasarkan dalil-dalil/ alasan-alasan tersebut, Pemohon mohon agar

Ketua Pengadilan Agama Banjarmasin berkenan untuk menerima, memeriksa
dan memutus perkara ini dengan putusan yang amarnya sebagai berikut:
Primair :
1. Mengabulkan Permohonan Pemohon
2. Memberi ijin kepada Pemohon (………bin………) untuk menjatuhkan
talak satu raj’i terhadap Termohon ( ……..binti……….) di depan sidang
Pengadilan Agama Banjarmasin.
3. Membebankan biaya perkara menurut hukum.
Subsidair :
- Apabila ketua pengadilan Agama Banjarmasin berpendapat lain, mohon
putusan seadil-adilnya.
Demikian atas dikabulkannya permohonan ini, pemohon menyampaikan
terimakasih..

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pemohon

(………..bin…………)