Banjarmasin, ………………

Hal: Permohonan Dispensasi Nikah

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Banjarmasin
Di Banjarmasin

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Kami yang bertandatangan di bawah ini:
Nama: ………. bin ………,NIK:…………,tempat tanggal lahir: ………., agama
Islam, Pekerjaan: ………, Pendidikan: …………, Nomor Telp :………….
Tempat tinggal: Jalan ……. Gang … No … RT. …. RW. … Kelurahan
……….. Kecamatan ………… Kota ………, selanjutnya disebut sebagai
Pemohon I;
Nama: ………. binti ………,NIK:…………, tempat tanggal lahir: ………., agama
Islam, Pekerjaan: ………, Pendidikan: …………, Tempat tinggal: Jalan
……. Gang … No … RT. …. RW. … Kelurahan ……….. Kecamatan
………… Kota ………, selanjutnya disebut sebagai Pemohon II; dan
selanjutnya keduanya disebut sebagai Para Pemohon;
Dengan hormat, Para Pemohon bermaksud mengajukan permohonan
dispensasi nikah untuk anak kandung Para Pemohon dengan alasan/ dalil-dalil
sebagai berikut:

1. Bahwa Para Pemohon pada tanggal .............., telah melangsungkan

pernikahan sebagaimana tertera dalam Buku Kutipan Akta Nikah Nomor:
………………. tertanggal .............. ;
2. Bahwa dari pernikahan Para Pemohon tersebut telah di karuniai ….
orang anak salah satunya bernama :
Nama : …………. binti ………….
Tempat , Tanggal lahir : …………………………..
 Agama : Islam
Pekerjaan : …………………………..
Pendidikan : …………………………..
Tempattiggal : Jalan ……… Gang … No…. RT. … RW. …
Kelurahan ……………………………..……..
Kecamatan …………………………………...
Kota …………………………………………..

3. Bahwa anak kandung Para Pemohon tersebut hendak menikah dengan

calon suaminya :
Nama : ……………..bin………………..
Tempat, tanggallahir : ……………………………………
Agama : Islam
Pendidikan : ……………………………………
Pekerjaan : ……………………………………
Tempattiggal : Jalan ……… Gang … No…. RT. … RW. …
Kelurahan ……………………………..……..
Kecamatan …………………………………...
Kota…………………………………………..
Yang akan di laksanakan dan di catatkan di hadapan Pegawai Pencatat
Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan…………… Kota ……………..;
4. Bahwa syarat syarat untuk melaksanakan pernikahan antara anak kandung
Pemohon dengan calon suaminya tersebut baik menurut ketentuan
hukum Islam maupun peraturan perundang - undangan yang berlaku
telah terpenuhi, kecuali syarat usia bagi anak kandung Para Pemohon
yang belum mencapai umur 19 tahun, dan karenanya maksud tersebut
telah di tolak oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan………… Kota
………… dengan surat nomor:………..….,tertanggal ………………….;
5. Bahwa pernikahan tersebut sangat mendesak untuk di langsungkan
karena keduanya telah menjalin hubungan/ bertunangan kurang
lebih….tahun… bulan dan hubungan mereka telah sedemikian eratnya
karena keduanya sering pergi berdua bahkan calon istri dari Anak
 Kandung Pemohon telah hamil ….. bulan. Sehingga Para Pemohon takut
akan terjadi hal lain yang bertentangan dengan hukum Islam apabila
anak kandung Para Pemohon dengan calon suaminya tidak segera
dinikahkan;
6. Bahwa antara anak kandung Para Pemohon dengan Calon suaminya
tersebut tidak ada larangan untuk melakukan pernikahan;
7. Bahwa anak kandung Para Pemohon berstatus perawan/ belum menikah
dan siap menjadi seorang isteri atau Ibu RumahTangga dan calon suami
anak kandung Para Pemohon berstatus jejaka/ belum menikah dan telah
akil baliq serta sudah siap menjadi seorang suami atau Kepala Rumah
Tangga ;
8. Bahwa calon suami anak kandung Para Pemohon telah bekerja
sebagai………… dengan penghasilan rata rata perbulan Rp.
………………,
9. Bahwa Para Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul
akibat diajukannya perkara ini :
Berdasarkan hal hal tersebut di atas , Para Pemohon mohon kepada
Ketua Pengadilan Agama Banjarmasin untuk segera memeriksa dan mengadili
perkara ini, selanjutnya menjatuhkan penetapan yang amarnya sebagai berikut:
1. Mengabulkan permohonan Para Pemohon ;
2. Memberikan dispensasi kepada anak kandung Para Pemohon
( ……….binti………. ) untuk menikah dengan seorang laki-laki bernama (
………..bin……… );
3. Membebankan biaya perkara ini menurut hokum dan peraturan yang
berlaku;

Demikian atas dikabulkannya permohonan ini, Para Pemohon

menyampaikan terimakasih.

WassalamualaikumWr. Wb.

Pemohon l Pemohon ll
……..bin……… ……..binti……