REKAPITULASI JUMLAH IBU HAMIL DAN BALITA

KECAMATAN : ……………………………….

JMLH YG MEMILIKI
JUMLAH BALITA USIA
JUMLAH IBU BUKU KMS
NO DESA/KELURAHAN
HAMIL
0-1
2 TAHUN 3 TAHUN 4 TAHUN 5 TAHUN ADA TIDAK ADA
TAHUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JUMLAH

Mengetahui, Operator
Ka.Upt/Koordinator
 (……………………………………..) (………………………………………..)

Cara pengisian :
kolom 2 : Nama Wilayah
Kolom 3 : Di isi Jumlah Wanita Hamil yang ada di wilayah tersebut
Kolom 4 : Di isi Jumlah Keluarga Yang memiliki balita
Kolom 5-9 : Di isi Jumlah Balita sesuai umur di masing2 kolom
Kolom 9 : di isi jumlah balita yang memiliki buku KMS
Kolom 10 : di isi jumlah balita yang tidak memiliki buku KMS
Catatan :
keluarga yang memiliki balita lebih dari satu maka dihitung ttp 1 keluarga
jumlah kolom 10 + kolom 11 harus sama dengan jumlah Kolom 5 +kolom 6+ kolom 7 + kolom 8 + kolom 9
 REKAPITULASI JUMLAH IBU HAMIL DAN BALITA
DESA : ……………………………
KECAMATAN : ……………………………….

JMLH YG MEMILIKI
JUMLAH JUMLAH BALITA USIA
JUMLAH IBU BUKU KMS
NO DUSUN/RW KELUARGA YG
HAMIL
MEMILIKI BALITA
0-1
2 TAHUN 3 TAHUN 4 TAHUN 5 TAHUN ADA TIDAK ADA
TAHUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

JUMLAH

Mengetahui, Kader pendata

Supervisor/PLKB

(……………………………………..) (………………………………………..)
Cara pengisian :
kolom 2 : Nama Wilayah
Kolom 3 : Di isi Jumlah Wanita Hamil yang ada di wilayah tersebut
Kolom 4 : Di isi Jumlah Keluarga Yang memiliki balita
Kolom 5-9 : Di isi Jumlah Balita sesuai umur di masing2 kolom
Kolom 10 : di isi jumlah balita yang memiliki buku KMS
Kolom 11 : di isi jumlah balita yang tidak memiliki buku KMS
Catatan :
keluarga yang memiliki balita lebih dari satu maka dihitung ttp 1 keluarga
jumlah (kolom 10 + kolom 11) harus sama dengan jumlah (Kolom 5 +kolom 6+ kolom 7 + kolom 8 + kolom 9)