7.

Pengelolaan risiko di area prioritas dengan RCA (di bawah ini contoh untuk UKP di
Laboratorium)

PENGELOLAAN RISIKO DENGAN RCA

Di Unit ..........
Analisis terhadap KTD : Pasien mau melahirkan terlambat ditangani di UGD sehingga ibu
mengalami rpeshock dan bayi tidak tertolong

Tim RCA:

Ketua : dr Eka Nugraha

Sekretaris : Tutik Suryawati, A.Md Keb

Anggota : dr Nessya Nazzala, Riswandha Prastikta Wiratama, A.Md Kep

Diskripsi singkat kejadian:

Pukul 06.30 Pasien hamil 9 bulan datang diantar suami. IGD klinik rawat inap
kosong, dokter tidak ada, perawat dan bidan sedang persiapan pergantian jaga
hanya tampak petugas cleaning service yang membersihkan ruangan. Pasien
membawa surat rujukan dari bidan desa dengan keluhan sakit yang amat sangat dan
ketuban sudah pecah, terdapat pendarahan, bidan desa tidak ikut mengantar.
Petugas CS melarang pasien masuk dan pasien menunggu di bangku ruang tunggu.
Pukul 8.45 WIB bidan keluar ruang tunggu mendapati pasien tersebut dan
memarahi pasien “mengapa tadi tidak bilang kalau sudah sampai klinik, kita kan
tidak tahu kalau ada pasien”.
Bidan dan perawat segera meminta pasien ke kamar bersalin tanpa menanyakan
keluhan dan memeriksa pasien. Bidan sibuk menelepon dokter.
Pukul 9.45 WIB dokter datang. Setelah diperiksa pasien dalam kondisi preshock T
75/60 dan terjadi pendarahan. Pasien dilarikan ke RS.

Lihat form insiden, cocokkan dengan hasil wawancara

Kronologi kejadian:

Pukul 06.30 Pasien hamil 9 bulan datang diantar suami. IGD klinik rawat inap
kosong, dokter tidak ada, perawat dan bidan sedang persiapan pergantian jaga
hanya tampak petugas cleaning service yang membersihkan ruangan. Pasien
membawa surat rujukan dari bidan desa dengan keluhan sakit yang amat sangat dan
 ketuban sudah pecah, terdapat pendarahan, bidan desa tidak ikut mengantar.
Petugas CS melarang pasien masuk dan pasien menunggu di bangku ruang tunggu.
Pukul 8.45 WIB bidan keluar ruang tunggu mendapati pasien tersebut dan
memarahi pasien “mengapa tadi tidak bilang kalau sudah sampai klinik, kita kan
tidak tahu kalau ada pasien”.
Bidan dan perawat segera meminta pasien ke kamar bersalin tanpa menanyakan
keluhan dan memeriksa pasien. Bidan sibuk menelepon dokter.
Pukul 9.45 WIB dokter datang. Setelah diperiksa pasien dalam kondisi preshock T
75/60 dan terjadi pendarahan. Pasien dilarikan ke RS.

Lihat form insiden, cocokkan dengan hasil wawancara

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung

SDM : Petugas CS tidak segera menginformasikan bila ada pasien di UGD, Petugas UGD tidak
ada yang stand by, Bidan/Perawat memberi respon time 8.45, Dokter memberi respon time
9.45

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

Petugas CS tidak paham prosedur pelaporan pasien Gadar

Tidak ada petugas triase di UGD

Belum ada indikator yang mengukur respon time petugas di UGD

Tidak ada monitoring petugas terhadap kepatuhan jadwal dan prosedur jaga/ prosedur
operan

Tidak ada admin yang stand by di ruang bersalin (petugas yang mengatur jadwal jaga)
Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Mesin / peralatan: Metode: SOP Sdm: kurang sdm

belum jelas dan
keterbatasan alat dan untuk triase, tdk
belum ada
obat di IGD monitoring patuh sop

insiden

Bahan anggaran

Rencana solusi/Rekomendasi:

1. Adanya tenaga triase di UGD dan admin di tiap unit layanan

2. SOP yang jelas dan dilaksanakan (sop waktu jaga, pergantian jaga, konsul, triase)

3.

Implementasi dan Tindak lanjut:

kegiatan target pencpaia Waktu Evaluasi Penetapan tindak

n pelaksanaan lanjut

Pelaporan:

Telah dilakukan RCA terhadap KTD di ..... yaitu, dengan analisis penyebab berupa ….. dan telah
disusun RTL. Adapun RTL sudah dilaksanakan dengan hasil ..............