BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

Pada bab ini menguraikan tentang hasil pengumpulan data “Asuhan Keperawatan
Pada Pasien ......... dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi Diruang ICU RSUD
Jendral Ahmad Yani Tahun 2022”. Berdasarkan data yang diperoleh pada tanggal 07-10
Februari 2022 didapatkan 1 subyek pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan
Oksigenasi. Asuhan keperawatan ini sendiri dilakukan selama 3 hari berturut-turut dengan
pelaksanaan sesuai proses keperawatan mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi.
Adapun hasil pengumpulan data yang diperoleh dapat diuraikan sebagai berikut:

A. Hasil
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dimana data atau informasi tentang pasien yang
dibutuhkan dikumpulkan dan dianalisa untuk menentukan diagnosa keperawatan. Hasil
pengkajian dari penulis adalah sebagai berikut:

Tabel 4.1 Pengkajian Asuhan Keperawatan

Item Pengkajian Hasil Pengkajian

Nama : Tn. S
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Sukadana
Data Umum Agama : Islam
(Identitas Pasien) Suku : Jawa
Pekerjaan : Petani
No. RM : 423442
Tanggal Masuk ICU : 05 Februari 2022
Pukul : 12.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 07 Februari 2022
Pukul : 09.00 WIB
Keluhan Utama Sesak
Pasien diantar oleh perawat keruang ICU RSUD Ahmad Yani pada Tanggal
05 Februari 2022 pukul 12.00 WIB dengan post operasi craniotomy. Pasien
Riwayat Penyakit dilakukan tindakan operasi Craniotomy dikarenakan gambaran CT-Scan
Sekarang kepala terdapat ICH. Setelah dilakukan pengkajian pada Tanggal 07 Februari
2022 pada pukul 09.00 WIB pasien dalam keadaan lemah terbaring di tempat
tidur, terpasang bedsite monitor, kesadaran composmentis dengan GCS (E : 4,
M : 5, V : ETT), Tekanan Darah 180/100 mmHg, Nadi 90x/menit, Suhu 37 0C,
Pasien tampak sesak dan terpasang ventilator dengan mode volume SIMV.
Riwayat Penyakit Istri pasien Ny. S mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat penyakit
Dahulu hipertensi
Riwayat Penyakit Istri pasien Ny. S mengatakan bahwa keluarga pasien yaitu ibu Tn. S memiliki
 Keluarga riwayat hipertensi
Pengkajian Airway (A)
Primer  Terdapat sumbatan jalan nafas berupa sekret yang tertahan
 Adanya suara nafas tambahan snoring
 Terpasang Oropharyngeal Airway (OPA)

Breathing (B)
 RR 35x/menit
 Takipnea
 Terpasang ventilator dengan mode volume SIMV, FIO2 80%, PEEP 5
 Tampak ada pernafasan cuping hidung
 Tampak ada otot bantu pernafasan
 Tampak retraksi dinding dada

Circulation (C)
 Akral teraba hangat
 CRT 2 detik
 Tekanan Darah 180/100 mmHg
 Gambaran EKG : Sinus Ritme 90 x/menit
 Nadi 90x/menit
 MAP 129
 Suhu 370C
 Terdapat drain kepala produksi ± 100 cc
 Mukosa bibir kering dan pucat

Disability
- Kesadaran : Composmentis (Penuh)
- GSC (E : 4, M : 5, V : ETT)
- Pupil Isokor dengan ukuran 2 mm
- Refleks cahaya terhadap pupil (+)
- Kekuatan tonus otot : bagian ektremitas kanan lemah
- Kekuatan otot :
2222 0000
2222 0000

Keterangan (1) : tidak ada kontraksi dan pergerakan otot

(2) : Adanya pergerakan, namun tidak bisa di angkat
(tidak dapat melawan pengaruh gravitasi)
Keadaan Umum dan Tanda-Tanda Vital :
Kesadaran : Composmentis, GCS (E : 4, M : 5, V : ETT),
Pengkajian Tekanan Darah : 180/100 mmHg, Suhu : 370C,
Sekunder Nadi : 90x/menit, RR : 35x/menit,
Nyeri : Skala Nyeri 5 (1-10), SPO2 : 99%
Pengkajian Kebutuhan Dasar
Kebutuhan  Pasien terpasang ventilator dengan mode Volume SIMV, FIO 2 80%, PEEP
Oksigen 5
Kebutuhan Cairan  Terpasang IVFD D5 ½ NS 500 ml dengan 20 tpm
dan Elektrolit
Pada tanggal 07 Februari 2022 :
Cairan parental : 1856 ml/hari (24 jam)
Total Intake cairan : 1856 ml/hari (24 jam)
Output Cairan :
Urine : 2000 ml/hari (24 jam)
Drain kepala : 250 ml/hari (24 jam)
IWL : 575 ml/hari (24 jam)
Total Output Cairan : 2785 ml/hari (24 jam)
Balance Cairan : -929 ml/hari (24 jam)
 Pada tanggal 08 Februari 2022 :
Cairan parental : 1670 ml/hari (24 jam)
Total Intake cairan : 1670 ml/hari (24 jam)
Output Cairan :
Urine : 1200 ml/hari (24 jam)
Drain kepala : 100 ml/hari (24 jam)
IWL : 600 ml/hari (24 jam)
Total Output Cairan : 1900 ml/hari (24 jam)
Balance Cairan : +90 ml/hari (24 jam)

Pada tanggal 09 Februari 2022 :

Cairan parental :
D5 ½ NS ml/hari (24 jam) : 1670 ml/hari (24 jam)
Bilas Lambung (Air Minum) : 200 ml/3 jam
Clear test NGT : 90 ml/1 jam
(Selama 3x pemberian)
MC : 120 ml/hari (24 jam)
Total Intake cairan : 2080 ml/hari (24 jam)
Output Cairan :
Urine : 800 ml/hari (24 jam)
Drain Kepala : 90 ml/hari (24 jam)
Total Output Cairan : 890 ml/hari (24 jam)
Balance Cairan : +1190 ml/hari (24 jam)
Kebutuhan Nutrisi - Terpasang NGT dialirkan karena untuk mengeluarkan residu sehingga pasien
dan Metabolik belum diberikan diet
- Cairan parental D5 ½ NS 500 ml/8 jam
Kebutuhan Aman - Pasien Head Up 300
dan Nyaman - Pasien terpasang restain
- Pasien tampak merintih saat bagian kepala yang di jahit disentuh
- Nyeri di rasakan hilang timbul
Kebutuhan - Pasien terpasang kateter (DC)
Eliminasi - Urine berwarna kuning pekat
Output Urine
07 Februari 2022, Output Urine : 2000 ml/hari (24 jam)
08 Februari 2022, Output Urine : 1200 ml/hari (24 jam)
09 Februari 2022, Output Urine : 800 ml/hari (24 jam)

IWL :
07 Februari 2022, IWL : 575 ml/hari (24 jam)
08 Februari 2022, IWL : 600 ml/hari (24 jam)
- Pasien belum BAB setelah dilakukan tindakan operasi
Kebutuhan - Pasien bedrest total
Aktivitas dan - Aktivitas atau kegiatan pasien (Mandi, mengganti pakaian, makan melalui
Istirahat NGT) dibantu oleh perawat
Pengkajian Head To Toe
Kepala - Bentuk kepala asimetris, terdapat benjolan, kulit kepala tampak kotor,
adanya nyeri tekan, terdapat luka jahitan pada kepala bagian kanan, adanya
dolor (nyeri) pada luka jahitan pasien, daerah sekitar jahitan tampak
kemerahan (Dulor), terpasang drain dengan keluaran 100 cc/hari (24 jam)
darah
- Pada bagian mata simetris, refleks pupil peka terhadap cahaya (+/+), ukuran
pupil 2 mm, pupil isokor, konjungtiva ananemis, sklera non ikterik
- Telinga :
Bentuk simetris, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada sekret dan
cairan, tidak adanya nyeri tekan, adanya pernafasan cuping hidung
- Hidung :
Bentuk simetris, tidak adanya polip, tidak ada sekret dan cairan, tidak ada
kelainan, terpasang NGT
- Mulut :
 Mukosa bibir kering, tidak ada lesi dan stomatitis, bibir tampak pucat,
terpasang OPA
- Gigi :
Lengkap, tidak ada pendarahan pada rahang ataupun gusi
Leher Tidak adanya pembengkakan dan pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
kelainan, luka, dan jejas. Tidak ada nyeri tekan saat di sentuh, dan tidak ada
peningkatan JVP.
Dada/Thorax - Inspeksi : Pergerakan dada simetris, tidak ada jejas, lesi, dan luka, bentuk
a. Paru-paru dada simetris, ada retraksi dada, dan ictus cordis tidak terlihat
b. Jantung - Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Paru (Sonor) dan Jantung (Pekak)
- Auskultasi : Irama nafas teratur, tidak ada bunyi nafas tambahan
Abdomen - Inspeksi : Bentuk simetris dan normal
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, kulit teraba hangat
- Perkusi : Tympani
- Auskultasi : Bising Usus normal dengan peristaltik 12x/menit
Genetalia Tidak ada kelainan, tidak ada luka, genetalia tampak bersih
Ekstremitas
a. Atas - Terpasang IVFD D5 ½ NS 500 ml dengan 20 tpm
- Terpasang spyringe pump dengan obat Nicardipin 5 ml/jam
- Tidak ada edema, luka, dan jejas
- Pada bagian tangan kanan pasien sulit untuk digerakan
- Pada bagian tangan kiri bisa di gerakan, namun sulit untuk diangkat
- Gerakan pada ekstremitas atas terbatas
- Terpasang restrain pada tangan kanan dan kiri

-
Pada bagian kaki kanan pasien sulit untuk digerakan
-
Tidak ada edema, luka, dan jejas
b. Bawah -
Gerakan pada ekstremitas atas terbatas
-
Terpasang restrain pada kaki kanan dan kiri
Kekuatan otot 2222 0000
2222 0000
Neurologi Syaraf Kranial :
Sensorik dan motorik
 Nervus I : Tidak terkaji dikarenakan pasien terpasang ventilator dan NGT
 Nervus II : Tidak ada masalah penglihatan pada pasien
 Nervus III : Pasien dapat menggerakan mata dan berkedip, refleks pupil
terhadap cahaya (+/+) dengan diameter 2 mm
 Nervus IV : Pasien dapat menggerakan kedua mata ke arah bawah,
 Nervus V : Klien tidak dapat menggerakan rahang dikarenakan terpasang
ETT dan OPA
 Nervus VI : Pasien dapat menggerakan kedua mata untuk melihat ke
samping
 Nervus VII : wajah pasien simetris
 Nervus VIII : Pasien bisa mendengar yang dikatakan oleh perawat
 Nervus IX: Tidak bisa dikaji dikarenakan terpasang ventilator mode volume
SIMV dan OPA
 Nervus X : Tidak dapat dikaji dibagian lidah dikarenakan terpasang OPA,
sistem pencernaan dan bagian jantung baik
 Nervus XI : Pasien tidak dapat menggerakan kepala, bahu dan melakukan
tahanan
 Nervus XII : Tidak terkaji dikarenakan pasien terpasang OPA
Pemeriksaan Penunjang dan Terapi Medis Terkini
Radiologi Laboratorium Terapi Medis
Hasil Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah a. IFVD D5 ½ NS 500 ml dengan 20
Pemeriksaan CT- pada 06 Februari 2022 tpm
Scan pada 30  Hematologi b. Nicardipin 5 cc/jam (Sprynge
Januari 2022 a. Leukosit 15,19 103/µL (5-10) Pump)
 a. ICH gangila b. Eritrosit 4,48 103/µL (4,37-5,63) c. Metamizole 3x500 mg (IV)
basalis sinitra c. Hemoglobin 13,2 g/dL (14-18) d. Kalnex 3x500 mg (IV)
yang d. Hematokrit 43,4 % (41-54) e. Piracetam 3x 500 mg (IV)
menyebabkan e. MCV 92,1 fL (80-92) f. Ranitidine 2x50 mg (IV)
slight f. MCH 29,9 pg (27-31) g. Caftriaxone dosis 1x2 gram (IV)
herniasi g. MCHC 30,9 g/dL (32-36) h. Fluimucyl 3x100 mg (IV)
subfaicine h. Trombosit 158 103/µL (150-450) i. Nebu Ventolin 3x2,5 mg
l.k. 2 mm i. RDW 13,5 % (12,4-
b. Lacunar 14,4)
infarct j. MPV 11,20 fL (7,3-9)
putamen
dextra  Imunology
Rapid Antigen SARS Cov 2 (-)
Hasil
pemeriksaan
Foto Thorax
pada 30 Januari
2022
a. Pulmo dalam
batas normal
b. Cardiomegal
i dan
elongatio
aortae
sugestif
HHD

2. Analisis Data
Tabel 4.2 Analisis Data
No Data Pendukung Masalah
1. Data Subjektif : - Bersihan jalan nafas tidak efektif
Data Objektif :
a. Pasien tampak lemah
b. Adanya sumbatan jalan nafas berupa sekret yang
tertahan
c. Suara nafas tambahan snoring
d. Terpasang Oropharyngeal Airway (OPA)
e. RR 35x/menit
2. Data Subjektif : - Pola nafas tidak efektif
Data Objektif :
a. Respirasi Rate (RR) 35x/menit
b. SPO2 99%
c. Terpasang ventilator dengan mode volume SIMV,
PIO2 80%, PEEP 5
d. Tampak ada pernafasan cuping hidung
e. Tampak ada retraksi dinding dada
f. Tampak ada otot bantu pernafasan
3. Data Subjektif : - Perfusi Serebral tidak efektif
Data Objektif :
1. Pasien tampak lemah
2. Kesadaran composmentis
3. GCS E4M5VETT
4. Tekanan Darah 180/100 mmHg
5. Sinus Ritme 90x/menit
6. MAP 129
7. Suhu tubuh 370C
8. Riwayat Post Operasi Craniotomy pada tanggal 05
Februari 2022
 9. Drain kepala ± 100 cc
10. Hasil CT-Scan pada 30 Januari 2022
 ICH gangila basalis sinitra yang menyebabkan
slight herniasi subfaicine l.k. 2 mm
 Lacunar infarct putamen dextra
4. Data Subjektif : - Nyeri akut
Data Objektif :
a. Skala Nyeri 5
b. Nadi 90x/menit
c. Tekanan darah 180/100 mmHg
d. Nyeri yang dirasakan hilang timbul
e. Terdapat luka pasca operasi pada kepala bagian
kanan dan terpasang drain
f. Pasien tampak merintih saat bagian kepala yang di
jahit disentuh
5. Data Subjektif : - Gangguan Integritas kulit
Data Objektif :
a. Adanya luka jahitan pada kepala bagian kanan
b. Terpasang drain pada kepala
c. Daerah sekitar jahitan tampak kemerahan (Dulor),
6. Data Subjektif : - Gangguan Mobilitas fisik
Data Objektif :
a. Pasien tampak lemah
b. Klien tampak sulit menggerakan ektremitas atas dan
bawah bagian kanan
c. Pada bagian ektremitas bagian kiri bisa digerakan
namun tidak dapat diangkat
d. Kekuatan otot
2222 0000
2222 0000
7. Data Subjektif : - Defisit Perawatan Diri : Mandi,
Data Objektif : Berpakaian, dan Makan
a. Pasien tampak lemah bedrest total ditempat tidur
b. Semua aktivitas pasien (mandi, berpakaian, dan
makan) dibantu oleh perawat

8. Data Subjektif : - Gangguan Komunikasi Verbal

Data Objektif :
a Klien tampak tidak mampu berbicara
b Klien tampak bicara pelo
c Tampak bicara lambat dan tidak jelas
d Klien tampak terpasang intubasi (ventilator dengan
mode volume SIMV)

Masalah/Diagnosis Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. sekresi yang tertahan
2. Pola nafas tidak efektif b.d. gangguan neurologis
3. Perfusi Serebral tidak efektif d.d. efek samping tindakan
4. Nyeri Akut b.d. Agen Pencedera Fisik
5. Gangguan Integritas Kulit
6. Gangguan Mobilitas Fisik b.d. Penurunan kekuatan otot
7. Defisit Perawatan Diri : mandi, berpakaian, makan b.d. Kelemahan
8. Gangguan Komunikasi Verbal b.d. Hambata Fisik (Terpasang Intubasi)
 Berdasarkan analisis data diatas di dapatkan 7 (tujuh) masalah keperawatan
dengan 2 gangguan kebutuhan oksigenasi yang dialami oleh subyek asuhan yaitu
bersihan jalan nafas tidak efektif dan pola nafas tidak efektif.

3. Rencana Keperawatan
Setelah menemukan diagnosis keperawatan pada subyek asuhan tersebut, penulis
kemudian membuat rencana tindakan keperawatan. Namun pada penulisan KTI ini
berfokus pada masalah kebutuhan oksigenasi yaitu Bersihan jalan nafas tidak efektif
dan pola nafas tidak efektif. Adapun rencana tindakan yang dibuat adalah sebagai
berikut:

Tabel 4.3 Rencana Keperawatan

No Diagnosis Tujuan Rencana Keperawatan
Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan asuhan Manajemen Jalan Nafas
tidak efektif b.d. sekresi keperawatan 3x24 Observasi :
yang tertahan diharapkan bersihan jalan 1. Monitor pola nafas (frekuensi,
nafas meningkat dengan kedalaman, usaha nafas)
kriteria hasil : 2. Monitor bunyi napas tambahan
1. Tampak lemah (mis. snoring)
menurun 3. Monitor sputum (jumlah, warna,
2. Sumbatan jalan nafas aroma)
menurun
3. Sekret menurun Terapeutik:
4. Suara nafas tambahan 1. Pertahankan kepatenan jalan
snoring menurun napas dengan headtilt
2. Posisikan semi fowler atau
fowler
3. Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
4. Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
Pemantauan Respirasi
Observasi :
1. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya nafas)
2. Monitor pola nafas (seperti
bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul, chyne
stokes, biot, ataksik)
3. Monitor adanya sputum
4. Monitor adanya sumbatan jalan
nafas
5. Auskultasi bunyi nafas
2. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan asuhan Pemantauan Respirasi
b.d. gangguan keperawatan 3x24 Observasi
neurologis diharapkan pola nafas 1. Monitor pola napas (misalnya
membaik dengan kriteria bradipnea, takipnea,
hasil : hiperventilasi, Kussmaul,
1. Frekuensi nafas cheyne stokes, biot, ataksik)
membaik 2. Monitor frekuensi, kedalaman
2. Pernafasan spontan irama, dan upaya nafas
3. Monitor saturasi oksigen
Terapeutik
1. Posisikan semi fowler atau
fowler
2. Berikan oksigen, jika perlu
3. Perfusi Serebral tidak Setelah dilakukan asuhan Manajemen Peningkatan Tekanan
efektif b.d. Efek keperawatan 3x24 Intrakranial
samping tindakan diharapkan perfusi serebral Observasi
meningkat dengan kriteria 1. Identifikasi penyebab peningkatan
hasil : TIK (Misalnya lesi, ganggaun
a. Tampak lemah metabolisme, edema serebral)
menurun 2. Monitor tanda dan gejala
b. Kesadaran meningkat peningkatan TIK (Misalnya
c. MAP membaik Tekanan darah meningkat,
d. Suhu tubuh dalam tekanan nadi, kesadaran)
keadaan normal 3. Monitor MAP
e. Tekanan Darah
membaik Terapeutik
1. Pertahankan suhu tubuh normal
2. Berikan posisi fowler atau semi
fowler

Pemantauan Tekanan
Intrakranial
1. Identifikasi penyebab
peningkatan TIK (Misalnya lesi
menempati ruang, gangguan
metabolisme, edema serebral,
peningkatan tekanan vena,
obstruksi aliran cairan
serebrospinal, hipertensi
intrakranial idiopatik)
2. Monitor peningkatan tekanan
darah
3. Pertahankan posisi kepala dan
leher
4. Nyeri Akut b.d. Agen Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri
pencedera fisik keperawatan 3x24 Observasi
diharapkan tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
menurun dengan kriteria
intensitas nyeri
hasil : 2. Identifikasi skala nyeri
a. Skala nyeri menurun 3. Identifikasi respon nyeri non
b. Nadi dalam keadaan verbal
normal 4. Identifikasi faktor yang
 c. Tekanan darah dalam memperberat dan memperingan
keadaan normal nyeri
d. Merintih saat bagian 5. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
kepala yang di jahit
disentuh menurun
Terapeutik
e. Sikap protektif saat
1. Berikan teknik nonfarmakologis
bagian kepala disentuh untuk mengurangi rasa nyeri
menurun (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aroma
terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
2. Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
5. Gangguan Integritas Setelah dilakukan asuhan Perawatan Integritas Kulit
Kulit b.d. keperawatan 3x24 Observasi
diharapkan integritas kulit 1. Monitor karakteristik luka (mis:
meningkat dengan kriteria drainase, warna, ukuran, bau
hasil : 2. Monitor tanda–tanda infeksi
a. Luka jahitan membaik
b. Kerusakan lapisan kulit Terapeutik
menurun 1. Berikan terapi TENS (Stimulasi
syaraf transkutaneous),  jika
c. Tidak terpasang drain
perlu
pada kepala
d. Dolor (nyeri) pada luka Kolaborasi
jahitan pasien menurun 1. Kolaborasi pemberian
e. Daerah sekitar jahitan antibiotik, jika perlu
tampak kemerahan
(Dulor) menurun,
f. Kulit kepala bersih
6. Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan asuhan Dukungan Mobilisasi
Fisik b.d. Penurunan keperawatan 3x24 Observasi
kekuatan otor diharapkan mobilitas fisik 1. Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
meningkat dengan kriteria
2. Identifikasi toleransi fisik
hasil : melakukan pergerakan
a. Tampak kelemahan 3. Monitor kondisi umum
menurun
b. Kesulitan menggerakan Terapeutik
ektremitas atas dan 1. Fasilitasi melakukan
bawah bagian kanan pergerakan
menurun
c. Kekuatan otot kanan
meningkat
d. Gerakan terbatas
menurun
7. Gangguan Komunikasi Setelah dilakukan asuhan Promosi Komunikasi Verbal :
 Verbal b.d. Hambata keperawatan 3x24 Defisit Berbicara
Fisik (Terpasang diharapkan komunikasi Observasi
Intubasi) verbal meningkat dengan 1. Monitor kecepatan, tekanan,
kuantitas, volume, dan diksi
kriteria hasil :
bicara.
a Kemampuan berbicara
meningkat Teraupetik
b Bicara pelo menurun 1. Gunakan metode komunikasi
c Tampak bicara lambat alternatif (misalnya. Menulis,
dan tidak jelas menurun mata berkedip, papan
komunikasi gambar dan huruf,
isyarat tangan, dan komputer)
2. Sesuaikan gaya komunikasi
dengan kebutuhan (misalnya.
Berdiri di depan pasien,
dengarkan dengan seksama,
tunjukkan satu gagasan atau
pemikiran sekaligus bicaralah
dengan perlahan sambil
menghindari teriakan, gunakan
komunikasi tertulis, atau
meminta bantuan keluarga
untuk memahami ucapan
pasien)
3. Ulangi apa yang disampaikan
pasien

Edukasi
1. Anjurkan berbicara perlahan

4. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Tabel 4.4 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Tanggal/Jam Implementasi Paraf Evaluasi Keperawatan
Keperawatan dan
Nama
Selasa, 08 Februari 2022
Selasa, 08 1. Memonitor bunyi napas Rima S:-
Februari 2022 tambahan snoring O:
08.00 WIB 2. Memonitor sumbatan 1. Pasien masih tampak lemah
jalan napas berupa 2. Adanya sumbatan jalan
sekret yang tertahan nafas berupa sekret yang
3. Memposisikan pasien tertahan
head up 300 3. Suara nafas tambahan
4. Melakukan suction snoring
secara bertahap selama 4. Terpasang Oropharyngeal
10 detik Airway (OPA)
5. RR 27x/menit
A : Bersihan jalan nafas tidak efektif
P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor bunyi nafas tambahan
2. Monitor sumbatan jalan nafas
3. Pertahankan posisi head up 300
4. Lakukan suction secara
bertahap
 Selasa, 08 1. Memonitor pola napas Rima S:-
Februari 2022 (frekuensi, kedalaman, O:
09.00 WIB usaha napas) 1. Respirasi Rate (RR)
2. Memonitor saturasi 25x/menit
oksigen 2. SPO2 99%
3. Memonitor ventilator 3. Terpasang ventilator dengan
mode volume SIMV mode volume SIMV, PIO2
yang terpasang 80%, PEEP 5
4. Melakukan nebulizer A : Pola Nafas Tidak Efektif
dengan Nebu Ventolin P : Lanjutkan Intervensi
2,5 mg 1. Monitor pola nafas
2. Monitor saturasi oksigen
3. Monitor ventilator mode
Volume SIMV yang
terpasang
4. Lakukan nebulizer dengan
Nebu Ventolin 2,5 mg/8 jam
Selasa, 08 1. Mengidentifikasikan Rima S:-
Februari 2022 lokasi, karakteristik, O:
10.00 WIB durasi, frekuensi, 1. Skala Nyeri 4
kualitas, intensitas nyeri
2. Nadi 90x/menit
2. Mengidentifikasikan
skala nyeri 3. Tekanan darah 160/90 mmHg
3. Mengidentifikasikan 4. Terdapat luka pasca operasi pada
respon nyeri non verbal kepala bagian kanan dan
4. Mengidentifikasikan
faktor yang terpasang drain
memperberat dan 5. Pasien tampak merintih saat
memperingan nyeri bagian kepala yang di jahit
5. Memonitor efek
disentuh
samping penggunaan
analgetik A : Nyeri Akut
6. Mengkolaborasikan P:
pemberian analgetik 6. Identifikasi lokasi, karakteristik,
- Metamizole 3x500 durasi, frekuensi, kualitas,
mg (IV) intensitas nyeri
7. Identifikasi skala nyeri
8. Identifikasi respon nyeri non
verbal
9. Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
10. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
11. Kolaborasi pemberian analgetik
Metamizole 3x500 mg (IV)
Selasa, 08 1. Memonitor tanda dan Rima S:-
Februari 2022 gejala peningkatan TIK O:
11.00 WIB (Misalnya Tekanan 1. Pasien tampak lemah
darah meningkat, 2. Kesadaran composmentis
tekanan nadi, kesadaran) 3. GCS E4M5VETT
2. Memonitor MAP 4. Tekanan Darah 170/90
3. Memonitor suhu tubuh mmHg
normal 5. Sinus Ritme 90x/menit
4. Memberikan posisi head 6. MAP 129
up 300 7. Suhu tubuh 370C
 A : Gangguan Perfusi Serebral Tidak
Efekti
P : Lanjutkan Intervensi
1. Memonitor tanda dan gejala
peningkatan TIK (Misalnya
Tekanan darah meningkat,
tekanan nadi, kesadaran)
2. Memonitor MAP
3. Memonitor suhu tubuh
normal
4. Memberikan posisi head up
300
Selasa, 08 1. Memonitor karakteristik Rima S:-
Februari 2022 luka (mis: drainase, O:
12.00 WIB warna, ukuran) 1. Ada luka jahitan pada kepala
2. Memonitor tanda–tanda bagian kanan
infeksi misalnya 2. Terpasang drain pada kepala
kemerahan pada luka 3. Daerah sekitar jahitan
jahitan
tampak kemerahan (Dulor),
3. Membersihkan bagian
A : Gangguan Kerusakan Integritas
kulit kepala
Kulit
4. Mengkolaborasikan
P : Lanjutkan Intervensi
pemberian antibiotik,
- Ceftriaxone 1x2 gram 1. Monitor karakteristik luka
(IV) (mis: drainase, warna,
ukuran)
2. Monitor tanda–tanda infeksi
misalnya kemerahan pada
luka jahitan
3. Kolaborasikan pemberian
antibiotik Ceftriaxone 1x2
gram (IV)
Selasa, 08 1. Mengidentifikasi Rima S:-
Februari 2022 toleransi fisik O:
13.00 WIB melakukan pergerakan 1. Pasien tampak lemah
2. Mempertahankan posisi
2. Klien masih tampak sulit
Head Up 300
3. Memonitor kondisi menggerakan ektremitas atas
umum dan bawah bagian kanan
4. Melatih melakukan 3. Pada bagian ektremitas
pergerakan (ROM) bagian kiri bisa digerakan
5. Mengobservasi namun tidak dapat diangkat
kekuatan otot pasien 4. Kekuatan otot
2222 1111
2222 1111
5. Gerakan terbatas
A : Gangguan Mobilitas Fisik
P : Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
2. Pertahankan posisi Head Up
300
3. Monitor kondisi umum
4. Latih melakukan pergerakan
(ROM)
5. Observasi kekuatan otot
 pasien
Rabu, 09 Februari 2022
Tanggal, Jam Implementasi Keperawatan Paraf dan Evaluasi Keperawatan
Nama
Rabu, 09 Februari 1. Memonitor bunyi napas Rima S:-
2022 tambahan snoring O:
08.00 WIB 2. Memonitor sumbatan 1. Pasien tampak lemah
jalan napas berupa 2. Sumbatan jalan nafas
sekret yang tertahan berkurang
3. Memposisikan pasien 3. Suara nafas tambahan
head up 300 snoring berkurang
4. Melakukan suction 4. RR 24x/menit
secara bertahap selama A : Bersihan jalan nafas tidak efektif
10 detik P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor bunyi nafas tambahan
2. Monitor sumbatan jalan nafas
3. Pertahankan posisi head up 300
4. Lakukan suction secara
bertahap
Rabu, 09 Februari 1. Melaporkan tanda-tanda Rima S:-
2022 vital ke dokter DJPO O:
09.00 WIB saran untuk dilakukan 1. Respirasi Rate (RR) 22x/menit
ekstubasi 2. SPO2 99%
2. Memonitor pola napas 3. Terpasang Oksigen NRM 10
(frekuensi, kedalaman, liter/menit
usaha napas) A : Pola Nafas Tidak Efektif
3. Memonitor saturasi P : Lanjutkan Intervensi
oksigen 1. Monitor pola nafas
4. Melakukan nebulizer 2. Monitor saturasi oksigen
dengan Nebu Ventolin 3. Pertahankan oksigen NRM
2,5 mg 10 liter/menit
4. Lakukan nebulizer dengan
Nebu Ventolin 2,5 mg
Rabu, 09 Februari 1. Mengidentifikasikan Rima S:-
2022 lokasi, karakteristik, O:
10.00 WIB durasi, frekuensi, 1. Skala Nyeri 4
kualitas, intensitas nyeri
2. Nadi 84x/menit
2. Mengidentifikasikan
skala nyeri 3. Tekanan darah 160/90
3. Mengidentifikasikan mmHg
respon nyeri non verbal 4. Terdapat luka pasca operasi
4. Mengidentifikasikan pada kepala bagian kanan
faktor yang
memperberat dan dan terpasang drain
memperingan nyeri 5.Pasien tampak merintih saat
5. Memonitor efek
bagian kepala yang di jahit
samping penggunaan
analgetik disentuh
6. Mengkolaborasikan A : Nyeri Akut
pemberian analgetik P:
- Metamizole 3x500 1. Identifikasi lokasi,
mg (IV) karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
 3. Identifikasi respon nyeri
non verbal
4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
5. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
- Kolaborasi pemberian
analgetik Metamizole
3x500 mg (IV)
Rabu, 09 Februari 1. Memonitor tanda dan Rima S:-
2022 gejala peningkatan TIK O:
11.00 WIB (Misalnya Tekanan 1. Pasien tampak lemah
darah meningkat, 2. Kesadaran composmentis
tekanan nadi, kesadaran) 3. GCS E4M6V4
2. Memonitor MAP 4. Tekanan Darah 150/90
3. Memonitor suhu tubuh mmHg
normal 5. Sinus Ritme 90x/menit
4. Memberikan posisi head 6. MAP 129
up 300 7. Suhu tubuh 370C
A : Gangguan Perfusi Serebral Tidak
Efektif
P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor tanda dan gejala
peningkatan TIK (Misalnya
Tekanan darah meningkat,
tekanan nadi, kesadaran)
2. Monitor MAP
3. Monitor suhu tubuh normal
4. Pertahankan posisi head up 300
Rabu, 09 Februari 1. Memonitor karakteristik Rima S:-
2022 luka (mis: drainase, O:
12.00 WIB warna, ukuran) 1. Ada luka jahitan pada kepala
2. Memonitor tanda–tanda bagian kanan
infeksi misalnya 2. Terpasang drain pada kepala
kemerahan pada luka 3. Daerah sekitar jahitan
jahitan
tampak kemerahan (Dulor),
3. Mengkolaborasikan
A : Gangguan Kerusakan Integritas
pemberian antibiotik,
- Ceftriaxone 1x2 gram Kulit
(IV) P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor karakteristik luka
(mis: drainase, warna,
ukuran)
2. Monitor tanda–tanda infeksi
misalnya kemerahan pada
luka jahitan
3. Kolaborasikan pemberian
antibiotik Ceftriaxone 1x2
gram (IV)
Rabu, 08 Februari 1. Mengidentifikasi Rima S:-
2022 toleransi fisik O:
13.00 WIB melakukan pergerakan 1. Pasien tampak lemah
2. Mempertahankan posisi
2. Klien sudah bisa
Head Up 300
3. Memonitor kondisi menggerakan ektremitas atas
namun belum bisa menahan
 umum tahanan
4. Melatih melakukan 3. Pada bagian ektremitas
pergerakan (ROM) bagian kiri bisa digerakan
5. Mengobservasi
dan diangkat
kekuatan otot pasien
4. Kekuatan otot
3333 2222
3333 2222
5. Gerakan terbatas
A : Gangguan Mobilitas Fisik
P : Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
2. Pertahankan posisi Head Up
300
3. Monitor kondisi umum
4. Latih melakukan pergerakan
(ROM)
5. Observasi kekuatan otot
pasien
Kamis, 10 Februari 2022
Tanggal, Jam Implementasi Keperawatan Paraf dan Evaluasi Keperawatan
Nama
Kamis, 10 1. Memonitor bunyi napas Rima S:-
Februari 2022 tambahan snoring O:
08.00 WIB 2. Memonitor sumbatan 1. Pasien tampak lemah
jalan napas berupa 2. Sumbatan jalan nafas
sekret yang tertahan berkurang
3. Memposisikan pasien 3. Suara nafas tambahan snoring
head up 300 berkurang
4. Melakukan suction 4. RR 22x/menit
secara bertahap selama A : Bersihan jalan nafas tidak efektif
10 detik P : Lanjutkan Intervensi
1. Pertahankan posisi head up 300
Kamis, 10 1. Melaporkan tanda-tanda Rima S:-
Februari 2022 vital ke dokter DJPO O:
09.00 WIB saran untuk dilakukan 1. Respirasi Rate (RR)
ekstubasi 22x/menit
2. Memonitor pola napas 2. SPO2 99%
(frekuensi, kedalaman, 3. Terpasang Oksigen NRM 10
usaha napas) liter/menit
3. Memonitor saturasi A : Pola Nafas Tidak Efektif
oksigen P : Lanjutkan Intervensi
4. Melakukan nebulizer 1. Monitor pola nafas
dengan Nebu Ventolin 2. Monitor saturasi oksigen
2,5 mg 3. Pertahankan oksigen NRM
10 liter/menit
Rabu, 09 Februari 1. Mengidentifikasikan Rima S:-
2022 lokasi, karakteristik, O:
10.00 WIB durasi, frekuensi, 1. Skala Nyeri 4
kualitas, intensitas nyeri
2. Nadi 82x/menit
2. Mengidentifikasikan
skala nyeri 3. Tekanan darah 150/90
3. Mengidentifikasikan mmHg
respon nyeri non verbal 4. Terdapat luka pasca operasi
 4. Mengidentifikasikan pada kepala bagian kanan
faktor yang
dan terpasang drain
memperberat dan
memperingan nyeri 5. Pasien tampak merintih saat
5. Mengkolaborasikan bagian kepala yang di jahit
pemberian analgetik disentuh
- Metamizole 3x500 A : Nyeri Akut
mg (IV)
P:
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non
verbal
4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
5. Kolaborasi pemberian analgetik
Metamizole 3x500 mg (IV)
Kamis, 10 1.Memonitor tanda dan Rima S:-
Februari 2022 gejala peningkatan TIK O:
11.00 WIB (Misalnya Tekanan darah 1. Pasien tampak lemah
meningkat, tekanan nadi, 2. Kesadaran composmentis
kesadaran) 3. GCS E4M6V4
2.Memonitor MAP 4. Tekanan Darah 150/90
3.Memonitor suhu tubuh mmHg
normal 5. Sinus Ritme 90x/menit
4.Mempertahankan posisi 6. MAP 90
head up 300 7. Suhu tubuh 370C
A : Gangguan Perfusi Serebral Tidak
Efektif
P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor tanda dan gejala
peningkatan TIK (Misalnya
Tekanan darah meningkat,
tekanan nadi, kesadaran)
2. Monitor MAP
3. Monitor suhu tubuh normal
4. Pertahankan posisi head up 300
Kamis, 10 1. Memonitor karakteristik Rima S:-
Februari 2022 luka (mis: drainase, O:
12.00 WIB warna, ukuran) 1. Ada luka jahitan pada kepala
2. Memonitor tanda–tanda bagian kanan
infeksi misalnya 2. Terpasang drain pada kepala
kemerahan pada luka 3. Daerah sekitar jahitan
jahitan
tampak kemerahan
3. Mengkolaborasikan
berkurang
pemberian antibiotik,
- Ceftriaxone 1x2 gram A : Gangguan Kerusakan Integritas
(IV) Kulit
P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor karakteristik luka
(mis: drainase, warna,
ukuran)
2. Monitor tanda–tanda infeksi
 misalnya kemerahan pada
luka jahitan
3. Kolaborasikan pemberian
antibiotik Ceftriaxone 1x2
gram (IV)
Kamis, 10 1. Mengidentifikasi Rima S:-
Februari 2022 toleransi fisik O:
13.00 WIB melakukan pergerakan 1. Pasien tampak lemah
2. Mempertahankan posisi
2. Pada ektremitas atas dan
Head Up 300
3. Memonitor kondisi bawah sudah bisa digerakan
umum dan di angkat namun bisa
4. Melatih melakukan menahan tahanan ringan
pergerakan (ROM) 3. Pada bagian ektremitas
5. Mengobservasi bagian kiri bisa digerakan,
kekuatan otot pasien diangkat, namun tidak bisa
menahan tahanan
4. Kekuatan otot
4444 3333
4444 3333
5. Gerakan terbatas
A : Gangguan Mobilitas Fisik
P : Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
2. Pertahankan posisi Head Up
300
3. Monitor kondisi umum
4. Latih melakukan pergerakan
(ROM)
5. Observasi kekuatan otot
pasien