FORMULIR PELAPORAN INFEKSI NOSOKOMIAL

Bulan : ............................................................ Formulir RL6

Nama Rumah Sakit : No. Kode RS :

JENIS INFEKSI NOSOKOMIAL
No Spesialisasi Pasien ISK ILO Pneumonia Sepsis Dekubitus Phlebitis Lain -lain
Ruangan keluar IN Pasien IN Pasien IN Semua IN Semua IN Semua IN Pasien infus IN Pasien
kateter operasi pasien Pasien pasien dan injeksi beresiko
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Bedah

2 Pnykt. Dalam

3 Ruang anak

4 Kebidanan

5 Syaraf

6 Umum

7 ICU

8 NICU

9 PICU

10 Perinatologi

11 Lain -lain

JUMLAH
.........................,.......................,.................................

Direktur Rumah Sakit : ........................................

Tanda Tangan : ........................................

Nama Terang : ........................................

 FORMULIR PELAPORAN INFEKSI NOSOKOMIAL
Bulan : JANUARI 2011 Formulir
RL6
RUANG : BEDAH No. Kode RS : 1 1 7 1 1 2 1

JENIS INFEKSI NOSOKOMIAL

TGL Pasien ISK ILO Pneumonia Sepsis Dekubitus Phlebitis Lain -lain
keluar Pasien Pasien Semua Semua Semua Pasien infus Pasien
IN % IN % IN % IN % IN % IN % IN %
kateter operasi pasien Pasien pasien dan injeksi beresiko
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31