PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI KELIWATUWEA
DESA KELI - KECAMATAN KEO TENGAH
KABUPATEN NAGEKEO - PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

SURAT DUKUNGAN & IZIN KEPALA SEKOLAH

Nomor: 042/121.28.13.SD.04/DS/03/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .............................................................................................

NIP/NUPTK : .............................................................................................

Pangkat/Gol : .............................................................................................

Jabatan : .............................................................................................

Unit Kerja : .............................................................................................

Memberikan dukungan dan izin kepada:

Nama : .............................................................................................

NIP/NUPTK : .............................................................................................

Pangkat/Gol : .............................................................................................

Jabatan : .............................................................................................

Status Kepegawaian : …………………………………………………………….

Untuk mengikuti seleksi calon peserta program Pendidikan Guru Penggerak, dan apabila yang bersangkutan dinyatakan lulus untuk mengikuti

Pendidikan Guru Penggerak, saya memberikan dukungan dan izin untuk melaksanakan rangkaian tugas sebagai Calon Guru Penggerak

selama 9-12 bulan dengan tetap berkomitmen selama mengikuti program yang bersangkutan tetap menjalankan tugas mengajar.

Demikian surat dukungan dan izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
................................, ...........................
Nama Jelas Kepala Sekolah & Cap Sekolah
(..........................................................)