Ceklist Supervisi Infection Prevention Control Nurse (IPCN)

Di Kamar Bedah
Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Minggu V
Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
No Daftar Chek List
Sesuai Standar Sesuai Standar Sesuai Standar Sesuai Standar Sesuai Standar
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1. Sarana dan Prasaran Kebersihan Tangan
a. Tersedia Wastafel Berfungsi Baik
b. Gagang Kran air berbentuk panjang
c. Tersedia Hand Scrub/Sabun cair yang mengandung cholorhexidine pada tempatnya
d. Tersedia tissue pada dispensing
e. Tersedia tempat sampah non infeksius disamping wastafel
f. Tersedia Hand Rub didepan di pintu masuk dikamar bedah
g, Tersedia poster 7 langkah kebersihan tangan di wastafel
h. Pada Hand Rub ada tanggal pemasangan
i. Wastafel tampak bersih bebas dari peralatan lainnya
2. Sarana dan prasarana kebersihan tangan bedah
a. Tersedia Scrub sink Berfungsi Baik
b. Kran air model gagang kran panjang/model injak/sensor
c. Tersedia Hand Scrub/Sabun cair yang mengandung cholorhexidine pada tempatnya
d. Tersedia handuk atau towel steril sekali pakai
e. Tersedia poster Cuci tangan bedah
g. Wastafel tampak bersih, bebas dari peralatan lainnya
3. Melakukan cuci tanga bedah :
Cuci tangan Bedah dengan 3 tahap
a. 5 cm diatas siku
b. 3/4 tangan
c. pergelangan tangan
4. Memakai APD yang sesuai dengan lingkungan kerja
a. Topi tersedia pada tempatnya
b. Apron tersedia pada tempatnya
c. Sarung Tangan tersedia pada tempatnya
 Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Minggu V
Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
No Daftar Chek List
Sesuai Standar Sesuai Standar Sesuai Standar Sesuai Standar Sesuai Standar
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
d. Sepatu pelindung pada tempatnya
e. Pemakaian goggle/pelindung wajah sesuai indikasi
f. Pemakaian Booth sesuai indikasi
5. Pencegahan Tertusuk Jarum
a. Tidak menutup kembali jarum suntik bekas pakai
b. Tidak memberikan benda tajam habis pakai kepada orang lain
c. Limbah benda tajam dimasukan kedalam tempat khusus yang tahan tusuk
d. Tersedia safety box
e. Kontak benda tajam/safety box jika 3/4 penuh ditutup rapat atau disegel dan dibuang
f. Ada poster pencegahan tertusuk jarum
g. Jangan menggunakan jarum yang sudah pernah dipakai
6. Manajemen Linen OK
a. Pengiriman linen kotor dimasukan dalam troly kotor (Infeksius dan non infeksius dipisahkan)
dan tertutup
b. Penerimaan Linen bersih ditempatkan pada troly bersih dan tertutup
c. Linen bersih disimpan dalam lemari bersih dan tertutup (sistem FIFO)
d. Lemari penyimpanan bebas dari debu
e. Linen di tempat tindakan dan ruang pemulihan diganti setiap pasien yang berbeda
f. Baju pasien satu pasien satu
g. Pencucian linen dan baju pasie dilakukan di UPL (Sentral Laundry)
h. Memakai APD yang memadai selama pengakutan linen
i. Mengangkut linen kotor dalam kantong tertutup
j. Menyalakan lampu merah bila sedang mengangkut linen kotor
k. Alur linen bersih berbeda dengan alur linen kotor
7. Manajem Limbah OK
a. Tersedia tempat sampah infeksius disetiap kamar tindakan
b. Tersedia tempat sampah non infeksius
c. Tersedia tempat sampah infeksius di ruang pemulihan
d. Tersedia safety box disetiap OK, RR, Ruang Pre Cleaning
e. Safety Box ditempatkan jauh dari sumber air / wastafel
f. Tersedia tempat/ruang pembuangan Limbah cair
 Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Minggu V
Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
No Daftar Chek List
Sesuai Standar Sesuai Standar Sesuai Standar Sesuai Standar Sesuai Standar
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
g. Melakukan pembuangan limbah sesuai dengan klasifikasinya : limbah infeksius, benda tajam
dan sistotosik
h. Memakai APD yang sesuai dalam penanganan limbah
8. Prosedur Pembersihan lingkungan OK
a. Pembersihan dilakukan setiap selesai operasi
b. Pemakaian APD sesuai kebutuhan
c. Melakukan pembersihan dinding, pintu, lantai, alat medis dengan lap basah yang sudah
dicampu dengan konsentrasi desinfektan 0,5% (penegenceran sesuai IK/SPO
d. Desinfektan mengandung klorin
e. Melakukan pengelapan dengan tekhnik searah dan sesuai urutan
f. Tempat tidur selalu dibersihkan setiap hari dengan desinfection clorin 0,5%
g. Meja pasien selalu dibersihkan setiap hari dengan desinfectan clorin 0,5%
h. Dinding slalu dibersihkan setiap kali dipakai dengan desinfectan clorin 0,5%
i. Tensimeter selalu dibersihkan setiap kali dipakai dengan desinfektan clorin 0,5%
9. Lingkungan OK
a. Melakukan pemeliharaan fungsi Hepa filter, exahaust fan, AC sentral secara berkala
b.Menjaga tekanan positif dengan Hepa filter
c. Suhu OK 19 - 24 C
d. Kelembabab OK 45-60%
e. Memberi pembatas area steril
f. Menjaga pintu selalu tertutup
g. Menjaga dan membatasi alur keluar masuk OK
10. Pre Operasi
a. Pemberian antibiotik profilaksis max 1 jam sebelum tindakan
b. Pencukuran dilakukan satu jam sebelum operasi sesuai indikasi
c. Pasien dimandikan dengan chlorhexidine
11. Intra operasi
a. Setiap petugas OK menggunakan masker dan topi
b. Menggunakan APD steril pada operator dan Scrub Nurse
 Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Minggu V
Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
No Daftar Chek List
Sesuai Standar Sesuai Standar Sesuai Standar Sesuai Standar Sesuai Standar
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
c. Melakukan tindakan aseptik dengan tekhnik satu kali usapan sebelum insisi dan menggunakan
cholorhexidine untuk preparasi kulit
d. Melakukan insisi setelah desinfektan kering
e. Pintu OK selalu tertutup
f. Membatasi jumlah petugas kesehatan selama operasi berlangsung OK kecil 6 orang-7 orang,
OK besar 10-12 Orang
12. Ruangan RR
a. Tersedia fasilitas kebersihan tangan
b. Tersedia tempat sampah infeksius dan non infeksius
c. Safety Box

13. Jarak Tray Alat steril 30 cm dari lantai

Referensi :
1. Center Disease Control and Prevention : Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2013
2. Bennet & Branchman's : Hospital Infections 6th ed. Philadelphia : Lippincott Wiliams and Wikins, 2014