PERKUMPULAN DHARMA PUTRI

SD KATOLIK HATI KUDUS

Jl.SMPN 8 Rt. 07 Kel. Rapak Dalam Kec. Loa Janan Ilir – 75132
e-mail : sdkhatikudus@yahoo.com
SAMARINDA - KALTIM
FORMULIR PENDAFTARAN MURID BARU
TAHUN PELAJARAN 2022/2023
 Diisi yang sebenarnya !
I. INDENTITAS ANAK:
1. Nama lengkap (sesuai akte ) : ………………......................................................
..............................................................................
2. Jenis Kelamin : a. Perempuan b. Laki – laki
3. Tempat/tanggal lahir (sesuai akte ) : ……………………………………………………
4. Anak ke : ……………………………………………………
5. Jumlah Saudara kandung : ……………………………………………………
6. Bahasa Ibu / Bahasa sehari-hari : ……………………………………………………
7. Agama : ……………………………………………………
8. Alamat lengkap : ……………………………………………………

9. Asal Sekolah : ................................................................................

10. Jarak dari rumah ke sekolah : ................................................................................
11. Kendaraan yang digunakan : a. Jalan kaki b. Motor c. Mobil d. Ojek

II. IDENTITAS ORANG TUA :

a. AYAH
1. Nama lengkap : ……………………………………………………
2. Alamat Lengkap : ……………………………………………………
…………………….Telp/HP.................................
3. Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………
4. Pendidikan tertinggi : ……………………………………………………
5. Agama : ……………………………………………………
6. Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………………
7. Alamat Kantor / Pekerjaan : ……………………………………………………
8. Penghasilan sebulan : ……………………………………………………

b. IBU
1. Nama lengkap : ……………………………………………………
2. Alamat Lengkap : ……………………………………………………
..…………………Telp/HP....................................
3. Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………
4. Pendidikan tertinggi : ……………………………………………………
5. Agama : ……………………………………………………
6. Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………………
7. Alamat Kantor / Pekerjaan : ……………………………………………………
8. Penghasilan sebulan : ……………………………………………………
III. NAMA SAUDARA KANDUNG CALON SISWA

N NAMA UMUR MASIH SEKOLAH/ SEKOLAH

O SUDAH BEKERJA DIMANA/KELAS

IV. INFORMASI KEADAAN ANAK DALAM KANDUNGAN: (Coret yang tidak perlu)

1. Keadaan anak pada waktu dalam kandungan : normal / Ada gangguan

2. Keadaan anak pada waktu lahir : normal / Ada gangguan
3. Kelainan pada tubuh : ada /tidak ada,yaitu :…………………………............
4. Rumah/tempat tinggal keluarga : sendiri/bersama dengan orang lain.
5. Jumlah penghuni rumah : dewasa…………..orang, anak-anak…………orang
6. Tempat bermain : di dalam rumah & di luar rumah / di dalam rumah / di luar rumah
7. Kesempatan bergaul dengan teman sebaya : banyak / cukup / kurang
8. Pada umumnya makan : Banyak / cukup / sedikit / mudah / sulit
9. Hubungan anak dengan ayah pada umumnya : akrab / cukup / kurang
10. Hubungan anak dengan ibu pada umumnya : akrab / cukup / kurang
11. Hubungan anak dengan saudara-saudaranya: akrab / cukup / kurang
12. Pada waktu buang air pada umumnya masih harus ditolong : ya/ tidak / kadang
13. Kebiasaan tidur pada umumnya :
- Tidur malam pukul…….bangun pagi pukul…….
- Tidur siang pukul……...sampai pukul………….
14. Kebiasaan anak yang perlu diketahui oleh pihak sekolah/harapan :
( Catatan penting untuk pembimbingan prestasi siswa disekolah)
........................................................................................................................

V. IMUNISASI YANG PERNAH DIDAPAT

NO IMUNISASI TANGGAL
1
2
3
4
5

VI. KEADAAN LINGKUNGAN RUMAH :

1. Rumah : Milik sendiri / Kontrak
2. Dinding rumah : Tembok / Papan
3. Lantai rumah : Tegel / Semen / Tanah / Papan
4. Sumur : Pompa / Ledeng / Biasa
5. Kamar mandi : Permanen / Terbuka / Umum / Sungai
6. WC : Permanen / Terbuka / Umum / Sungai
7. Penerangan : Listrik / Gas Pompa / Dian

Samarinda,
Ka. SD.Katolik Hati Kudus Orangtua/Wali murid

Sr.M. Liza, SPM, S. S _____________________