Nama : Francisco Xavier Punef

Nim : 40621074

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT (RSGM)

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
Jl. WACHID HASYIM No.65 KEDIRI

Nomor Rekamis :-

Nama pasien : Mr. X

Alamat : Bandor Lor Kediri

Diagnosa klinis :-

Tanggal prosedur : 19 November 2021

Usia : 22 tahun

Jenis kelamin : Laki – laki

Jenis radiografi : Intra Oral

Intra oral : Periapikal

Elemen Gigi : 11

Interpretasi Secara Umum/General View

No Evaluasi mutu foto radiografi
1 Obyek tercakup dalam radiografi
sesuai dengan tujuan pembuatan
foto
2 Tidak ada tumpang tindih
3 Distorsi/kesalahan minimal dan
Hasil foto pasien/alasan kegagalan foto Check List
Obyek yang tercakup dalam radiografi
terlihat gigi 11 dari mahkota hingga akar,
obyek berada pada tengah film
Tidak terdapat tumpan tindih/Overlaping
Distorsi minimal dan gamabaran jelas
 gambaran jelas
4 Kontras, densitas, detil dan Kontras baik, densitas baik, dan detil
ketajaman sesuai dengan tujuan ketajaman baik
pembuatan radiografi
5 Keslahan foto Tidak terdapat kesalahan foto
6 Kesimpulan Foto radiografi dapat diinterpretasikan
No. Interpretasi Secara khusus/specific View
1 Elemen Gigi 11
2 Mahkota Pada gigi 11 terdapat gambaran radiopak pada tengah mahkota menyerupai
bahan tumpatan sementara dan sisi mesial dan distal hingga ruang pulpa
terdapat gambaran radiolusen oleh karena fraktur 1/3 insisal distal
melibatkan dentin
3 Akar Pada gigi 11terlihat akar tunggal dan terdapat radiopak pada saluran akar
dari sevikal hingga ujung apical
4 Laminadura Pada gigi 11 lamina dura terputus pada ujung apical 1/3 sisi distal
sehingga menyebar ke sisi distal 2/3 akar gigi.
5 Membrane Pada gigi 11 terdapat pelebaran periodontal di sisi mesial hingga ujung
periodontal apical dan sisi distal
6 /alveolar crest Pada gigi 11sisi mesial terdapat penurunan alveolar crest
7 furkasi Pada gigi 11 tidak terdapat furkasi (Tidak dapat interpretasikan)
8 Periapikal Pada gigi 11 terdapat radiolusen batas tidak jelas, bentuk oval, ukuran 4
mm, tepi irregular dan efek jaringan disekitar terjadinya reabsorsi akar dan
lamina dura terputus

Kesan:

Pada gigi 11 hilangnya 1/3 insisal distal melibatkan dentin

Pada gigi 11 lamina dura terputus kurang lebih 2/3 akar sisi distal hingga apical dan sisi mesial 1/3 ujung apical
Pada gigi 11 terdapat pelebaran membrane periodontal sisi mesial maupun distal
Pada gigi 11 terdapat gambaran radiolusen berbatas difuse, tepi irregular, bentuk oval, efek jaringan lamina dura
terputus, reabsorsi akar dan pelebaran membrane periodontal.
Suspek Radiodiagnosis : Gigi 11 abses periapikal, disertai fraktur klas 4 ellis

Mengetahui
Dokter penanggunjawab

(drg. Febry Ramadhani Saboe )