LAPORAN KASUS

Celah Intravertebral Pada Fraktur Vertebra Patologis Akibat Tuberkulosis Tulang

Belakang: Laporan Kasus Dan Tinjauan Literatur

ABSTRAK
Latar belakang: Di antara temuan umum pada fraktur kompresi vertebral osteoporosis
(OVCFs), celah intravertebral (IVC) biasanya dianggap sebagai lesi jinak. Penelitian saat ini
bertujuan untuk menyajikan kasus langka patah tulang belakang yang disebabkan oleh
tuberkulosis tulang belakang terkait IVC.
Presentasi kasus: Seorang wanita 73 tahun mengeluh nyeri punggung dan kelemahan pada
tungkai bawah selama 2 minggu. 3 bulan yang lalu, setelah trauma ringan, dia mengalami sakit
punggung tanpa kelemahan pada tungkai bawah. Awalnya, dia didiagnosis dengan fraktur
kompresi L1 dan menerima perawatan konservatif. Setelah periode tanpa gejala, dia mengeluh
nyeri progresif pada posisi fraktur dengan kelemahan kedua tungkai bawah dan dirujuk ke rumah
sakit kami dengan kecurigaan penyakit Kümmell. Pasien menjalani debridement posterior dan
fiksasi internal untuk dekompresi dan stabilisasi tulang belakang. Pemeriksaan patologis
mengungkapkan pasien dengan tuberkulosis tulang belakang.
Kesimpulan: Meskipun IVC umum terjadi pada pasien dengan OCVF, ada beberapa kasus yang
diyakini ditemukan pada pasien dengan tuberkulosis tulang belakang atau infeksi. Tes lebih
lanjut, seperti biopsi tusukan yang dipandu CT, mungkin diperlukan sebelum pengobatan yang
menentukan ketika IVC diamati.
Kata kunci: Celah intravertebral, Fraktur vertebra, TBC tulang belakang, Laporan kasus

PENGANTAR
Celah intravertebral (IVC), yang pertama kali dijelaskan oleh Maldague pada tahun 1978,
telah lama dianggap sebagai akibat dari iskemia tulang lokal yang terkait dengan kolaps vertebra
nonunion.1]. Pasien dengan IVC sering datang dengan bayangan radiolusen transversal, linier
atau semilunar, yang menunjukkan pengumpulan udara di dalam tubuh vertebral.1, 2]. Namun,
beberapa penelitian juga mengamati akumulasi cairan di dalam celah intervertebralis yang tidak
sembuh pada pasien dengan OVCF jinak, yang tergantung pada posisi tulang belakang pasien
sekunder untuk momentum ekstensi dalam posisi terlentang [3, 4].
Meskipun beberapa penelitian telah menemukan bahwa IVC dapat ditemukan pada
fraktur patologis vertebra yang disebabkan oleh infeksi, multiple myeloma dan tumor ganas.5-8],
IVC sangat sugestif dari lesi jinak karena laporan yang jarang. Kami secara retrospektif
meninjau data pencitraan yang mengandung sinar-X, CT, dan MRI dari 149 pasien berturut-turut
dengan IVC. Di antara mereka, 46 pasien menjalani operasi rekonstruksi tulang belakang dan
biopsi intraoperatif. Sejauh pengetahuan kami, beberapa penelitian telah melaporkan hasil
patologis terperinci dan pengobatan untuk patah tulang belakang yang disebabkan oleh
tuberkulosis tulang belakang terkait IVC. Tujuan penyajian kasus yang jarang ini adalah untuk
meningkatkan kesadaran klinisi tentang kemungkinan IVC pada fraktur vertebra patologis yang
disebabkan oleh tuberkulosis tulang belakang atau infeksi.

PRESENTASI KASUS
Riwayat Kesehatan
Seorang wanita 73 tahun mengeluh nyeri punggung dan kelemahan pada tungkai bawah
selama 2 minggu. 3 bulan yang lalu, setelah trauma ringan, dia mengalami sakit punggung tanpa
kelemahan pada tungkai bawah. Radiografi termasuk radiografi lateral dan MRI (Gbr.1ad)
dilakukan di rumah sakit setempat. Awalnya, dia didiagnosis dengan fraktur kompresi L1 dan
menerima perawatan konservatif. Setelah periode tanpa gejala, dia mengeluh nyeri progresif
pada posisi fraktur dengan kelemahan kedua tungkai bawah dan dirujuk ke rumah sakit kami
dengan kecurigaan penyakit Kümmell. Nyeri punggung yang dievaluasi dengan skala visual
analog scale (VAS) adalah 9. Menurut kriteria penilaian American Spinal Injury Association
(ASIA), fungsi neurologis dinilai sebagai ASIA C. Gambar MR sagital menunjukkan IVC yang
mengandung cairan dengan intensitas sinyal tinggi pada gambar berbobot T2 dan urutan STIR
MR di L1 (Gbr.1misalnya) dan CT scan rekonstruksi sagital (Gbr. 1h) menunjukkan IVC
radiolusen linier, menyertai tulang belakang kompresi kabel. Pemeriksaan biokimia
menunjukkan tidak ada indikasi infeksi yang abnormal (termasuk kadar protein C-reaktif (CRP),
laju sedimentasi eritrosit (ESR) dan T-SPOT). Selanjutnya, pasien menyangkal riwayat kanker
atau TBC dan dia juga menyangkal hipotermia, keringat malam dan kelemahan.

Perawatan Bedah
Sebelum operasi, kami memperoleh persetujuan dari pasien dan keluarganya untuk
melakukan operasi. Para pasien ditempatkan dalam posisi tengkurap di bawah anestesi umum
dengan potensi yang dibangkitkan somatosensori dan potensi yang dibangkitkan motorik untuk
pemantauan sumsum tulang belakang. Setelah lesi diposisikan dengan C-arm, pendekatan garis
tengah posterior standar dengan stripping subperiosteal digunakan untuk mengekspos prosesus
spinosus, lamina, dan sendi facet. Mengingat adanya osteoporosis pada pasien wanita lanjut usia,
kami melakukan fiksasi sekrup pedikel segmen panjang (Cox Spinal Screw-Rod System, Fule
Science & Technology, Beijing, China) dari T10-L3 untuk menghindari kegagalan implan (Gbr.
2A). Kemudian, laminektomi-facetektomi lengkap dilakukan untuk dekompresi dan sepenuhnya
memvisualisasikan kantung dural.
 Batang penstabil sementara dipasang pada satu sisi sekrup pedikel. Di sisi kontralateral,
sendi facet dari vertebra yang sakit diangkat untuk memperlihatkan pedikel. Kemudian, pedikel
dan badan vertebral, termasuk diskus superior dan inferior, diangkat sedikit demi sedikit dengan
rongeur, osteotomi, atau kuret. Yang mengejutkan kami, nekrosis kaseosa dan granulasi
inflamasi dapat dilihat pada lesi yang direseksi dengan pembedahan. Spesimen dikirim untuk
pemeriksaan patologis. Setelah osteotomi dan debridement di kolom anterior di L1, kami
menggunakan 'off-the-shelf' (OTS) tiga dimensi (3D) tubuh vertebral buatan yang dicetak (Gbr.
1). 2bc, Beijing AK Medical Co., Ltd.) sebagai pengganti berbagai bahan, seperti cangkok
tulang, sangkar jala, atau sangkar titanium yang dapat diperluas, untuk merekonstruksi
keselarasan sagital [9]. Berdasarkan rekonstruksi 3D pra operasi dari gambar CT dan MRI,
prostesis buatan dirancang sesuai dengan cacat yang diharapkan yang mungkin terjadi setelah
reseksi korpus vertebra yang terkena.

Hasil Patologis
Pemeriksaan patologis melaporkan jaringan nekrosis kaseosa, granuloma epiteloid ada
dengan jaringan hiperplasia dan basil tahan asam juga ditemukan (Gbr. 2). 2e).

Hasil Bedah
Setelah operasi, pasien dirawat dengan kemoterapi anti-tuberkulosis empat kali lipat dan
obat hepatoprotektif selama 12 bulan dan diharuskan memakai penyangga setidaknya selama 3
bulan. Dua minggu setelah operasi, pasien bisa berjalan dan keluar dari rumah sakit. Tiga bulan
setelah operasi, skor VAS menurun dari 9 ke 1 sebelum operasi dan fungsi neurologis pulih ke
ASIA E. Tidak ada kegagalan fiksasi internal dan kekambuhan tuberkulosis terjadi pada tindak
lanjut terakhir (Gbr.2D).
Gambar 2. Radiografi intra dan pasca operasi (iklan). a Radiografi lateral intraoperatif
menunjukkan IVC linier di L1 (panah putih). SM Implantasi tubuh vertebral buatan posterior
dengan osteotomi dan debridement di L1(panah putih). D Radiografi lateral pasca operasi
menunjukkan posisi yang baik dari tubuh vertebral buatan dan sekrup pedikel. Hasil patologis
(e). eJaringan nekrotik (panah hitam) dan jaringan hematopoietik (panah putih) (Pewarnaan HE,
perbesaran asli × 4). F Basil tahan asam (+) (panah hitam) (pewarnaan tahan asam, perbesaran
asli × 40). Saya Basil tahan asam (+) (panah hitam) ( pewarnaan tahan asam, perbesaran asli ×
20). G granuloma epiteloid (pewarnaan H & E, perbesaran asli × 20). HNekrosis kaseosa
(pewarnaan H & E, perbesaran asli × 40)
DISKUSI
IVC umumnya dianggap sebagai tanda nekrosis avaskular pada pasien dengan fraktur
kompresi vertebra osteoporosis, dan merupakan tanda radiologis yang dilaporkan secara luas
terkait dengan penyakit Kümmell, fenomena klinis yang jarang dilaporkan sebagai akibat dari
kolaps vertebra pasca trauma yang tertunda (insiden 10-48 %) [10-12]. Laporan sebelumnya juga
menunjukkan bahwa IVC merupakan indikasi patah tulang belakang jinak karena kerusakan
struktur mikrotrabekular dari masing-masing tulang belakang [3]. Meskipun patogenesis IVC
masih belum jelas, karakteristik gambar IVC telah diterima secara umum oleh ahli bedah: (1)
IVC muncul pada radiografi sebagai bayangan radiolusen transversal, linier atau semilunar yang
terletak di tengah atau berdekatan dengan endplate dari kolaps. tubuh vertebral [1].
Pada CT scan, tanda mungkin tampak lebih heterogen dan tidak teratur daripada pada
radiografi dan sensitivitas diagnostik IVC pada CT scan lebih tinggi daripada radiografi [ 11].
(3) Pada gambar MR, IVC yang mengandung udara umumnya terlihat sebagai intensitas sinyal
rendah dengan urutan T1-weighted, T2-weighted dan/atau short-tau-inversion-recovery (STIR).
Namun, IVC yang mengandung cairan menunjukkan intensitas sinyal yang tinggi pada gambar
berbobot T2 dan/atau urutan STIR MR. Apakah udara atau cairan disajikan pada gambar MR
terutama tergantung pada waktu pemeriksaan dan posisi pasien [13].
Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa kasus IVC telah diidentifikasi pada pasien
dengan multiple myeloma dan metastasis kanker, yang serupa dengan yang diamati pada OVCF,
sehingga sulit untuk membedakan antara kedua jenis IVC ini.7, 8]. Dalam hal IVC akibat
infeksi, beberapa laporan kasus menunjukkan bahwa gas yang diamati dalam fenomena vakum
dapat diproduksi langsung oleh organisme pembentuk gas yang berbeda dari patogenesis pada
OVCFs [5, 7]. Distribusi IVC pada spondilitis tuberkulosis tidak merata, seperti gelembung,
bahkan meluas ke jaringan lunak paravertebral.7]. Perbedaan IVC yang diamati antara pasien
dengan OVCF dan infeksi atau metastasis mungkin disebabkan oleh beberapa faktor. Pertama,
kolaps vertebra selama infeksi atau metastasis sebenarnya dapat menunjukkan destruksi atau
erosi tulang, tetapi bukan fraktur yang sebenarnya, yang biasanya memiliki dua atau lebih
fragmen fraktur. Oleh karena itu, mekanisme pembukaan-penutupan mungkin tidak terjadi pada
korpus vertebra yang kolaps, sehingga mencegah pembentukan tekanan negatif. Kedua,
peradangan jaringan selama infeksi aktif dapat meningkatkan akumulasi cairan dan
pembengkakan jaringan, menghasilkan tekanan positif di lokasi lesi.7].
Namun, dalam kasus kami, IVC muncul sebagai bayangan linier pada gambar sinar-X, di
dekat pelat ujung atas korpus vertebra yang terkena. Tidak seperti karakteristik pencitraan
normal tentang infeksi tulang belakang atau tuberkulosis dengan destruksi endplate atau ruang
diskus yang sempit pada radiografi polos, bentuk tulang nekrotik dan reaktif pada CT scan dan
perubahan sinyal korpus vertebra yang berdekatan pada MRI.7], pencitraan fitur IVC dalam hal
ini mirip dengan yang ada di OVCF. Awalnya, pasien ini didiagnosis penyakit Kümmell, sebuah
sindrom klinis yang ditandai dengan trauma ringan dengan periode bebas gejala dari bulan ke
tahun, yang konsisten dengan kondisi pasien kami. Dan indikator infeksi seperti CRP, ESR dan
T-SPOT negatif.
Sebagian besar pasien dengan IVC terjadi sebagai lesi jinak pada OVCF dan tidak
merespon dengan baik terhadap pengobatan konservatif lebih lanjut. Augmentasi vertebra,
termasuk vertebroplasti perkutan (PVP) dan kifoplasti balon perkutan (PKP) telah terbukti
invasif minimal dan efektif dalam mengobati OVCF dengan IVC [12-14]. Meskipun kesamaan
dapat menyebabkan kesalahan diagnosis awal atau keterlambatan diagnosis IVC pada multiple
myeloma atau metastasis kanker, laporan telah menunjukkan bahwa rasa sakit yang disebabkan
oleh kolaps vertebra patologis pada multiple myeloma atau metastasis kanker masih dapat
dikelola melalui vertebroplasti.15, 16]. Namun, infeksi aktif telah dianggap sebagai
kontraindikasi absolut untuk vertebroplasti.17, 18].
Awalnya, pasien salah didiagnosis sebagai penyakit Kümmell dengan defisit neurologis.
Karena kyphosis progresif dan ketidakstabilan intravertebral di lokasi sumbing, pasien dengan
penyakit Kümmell stadium lanjut lebih rentan terhadap defisit neurologis.19], yang merupakan
kontraindikasi relatif untuk penggunaan semen [20]. Dalam beberapa tahun terakhir, fiksasi
sekrup pedikel segmen pendek dengan augmentasi polimetilmetakrilat (PMMA) telah digunakan
untuk penyakit Kümmell yang diperumit oleh defisit neurologis.21-24], bagaimanapun, beberapa
ahli menemukan prosedur ini mungkin tidak cukup mendukung untuk efek stabilisasi jangka
panjang [19]. Oleh karena itu, dengan mempertimbangkan komorbiditas yang serius dan
osteoporosis berat pada pasien usia lanjut, osteotomi dan fiksasi posterior satu tahap lebih cocok
untuk mengobati penyakit Kümmell dengan defisit neurologis dibandingkan dengan pendekatan
anterior atau anterior dan posterior untuk efek jangka panjang. Dengan demikian, kami
melakukan reseksi kolom vertebra posterior satu tahap dan fiksasi internal untuk dekompresi
sumsum tulang belakang dan rekonstruksi stabilitas tulang belakang [19, 20, 25].
Menurut laporan, insiden komplikasi terkait implan adalah dari 14,3 hingga 21,6% pada
operasi rekonstruksi anterior untuk penyakit Kümmell [26] dan penurunan kandang merupakan
faktor risiko penting yang terkait dengan kegagalan instrumentasi [27]. Dalam beberapa tahun
terakhir, tubuh vertebral buatan yang dicetak 3D dengan pemasangan implan yang baik dan
penurunan yang lebih sedikit telah mendapatkan daya tarik dalam operasi tulang belakang [28-
30] dan hasil yang sangat baik dapat dikaitkan dengan aspek-aspek berikut: (1) penutup ujung
prostesis 3D berdiameter lebih besar memungkinkan perluasan antarmuka implan tulang, yang
mendistribusikan pemuatan titik dan memuat pinggiran pelat ujung di mana terdapat kortikal
yang lebih tebal tulang, dan akhirnya mengurangi risiko penurunan.29,31]; (2) dengan modulus
Young lebih mirip dengan native tulang manusia (0,5-20 GPa), dapat mengurangi penurunan dan
'efek bayangan stres' dibandingkan dengan implan tradisional [32 ]; (3) porositas tubuh vertebral
3D yang dibuat oleh paduan titanium Ti6-Al4-V dapat meningkatkan pengiriman faktor
osteoinduktif serta memfasilitasi osteokonduksi, sehingga berpotensi meningkatkan
pertumbuhan tulang [29].
 Prostesis 3D khusus pasien telah dieksplorasi agar sesuai dengan patoanatomi tulang
belakang yang unik dari patologi bawaan, traumatis, dan neoplastik yang kompleks [33],
bagaimanapun, membutuhkan proses desain dan manufaktur yang ekstensif sebelum produksi,
yang menghabiskan banyak uang dan waktu [29]. Dalam penelitian kami, segmen lesi terletak di
segmen torakolumbalis dengan degenerasi segmen yang lebih sedikit, sehingga tidak perlu
menggunakan prostesis khusus. OTS yang diproduksi oleh Beijing AK Medical Co., Ltd. dan
digunakan dalam penelitian kami, dapat memberikan sudut dan tinggi yang cukup agar sesuai
dengan vertebra yang berdekatan berdasarkan pengukuran CT praoperasi. Dengan demikian,
kami menggunakan prostesis cetak 3D OTS untuk rekonstruksi kolom anterior. Meskipun pasien
dapat didiagnosis dengan tuberkulosis intraoperatif, kami masih menggunakan rencana bedah
asli untuk debridement. Selain itu, penggunaan vertebra cetak 3D pada pasien ini tepat karena
paduan titanium selanjutnya dapat meminimalkan adhesi bakteri dan pembentukan biofilm [34,
35]. Meskipun tidak ada penurunan kandang, pecah, dan migrasi terjadi 12 bulan setelah operasi,
penelitian lebih lanjut akan diperlukan untuk mengungkapkan hasil rekonstruksi jangka panjang
dari prostesis cetak 3D.

KESIMPULAN
Kesimpulannya, meskipun laporan kasus kami adalah temuan insidental dan IVC umum
terjadi pada OCVF, ada beberapa IVC yang diyakini ditemukan pada infeksi tulang belakang
atau keganasan. Dengan demikian, tes lebih lanjut, seperti MRI atau biopsi jarum yang dipandu
CT, mungkin diperlukan sebelum merencanakan perawatan lebih lanjut ketika IVC diamati.

SINGKATAN
IVC: Celah intravertebral; OVCFs: Fraktur kompresi vertebra osteoporosis;
VAS: Skala analog visual; ASIA: Asosiasi Cedera Tulang Belakang Amerika;
CRP: Protein kreatif; ESR: Laju sedimentasi eritrosit; PVP: Vertebroplasti
Perkutan; PKP: Kifoplasti balon perkutan; OTS: Siap-siap