FORMULIR PENDAFTARAN

KONSOLIDASI DAERAH BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA SELURUH INDONESIA

SE-PROVINSI JAMBI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, mendaftarkan diri sebagai peserta
Konsolidasi Daerah Badan Eksekutif Mahasiswa Seluruh Indonesia Se-Provinsi Jambi Tahun
2022, yang akan dilaksanakan oleh DEWAN EKSEKUTIF Universitas Islam Negeri Sulthan
Thaha Saifuddin Jambi :

NIK KTP : 1506024702000009

NamaLengkap : MustikaWati

Nama Panggilan : Mustika

Jabatan BEM/SENAT : Wakil Sekretaris Jendral DEMA

Tempat, Tanggal Lahir : Kuala Tungkal, 07 Februari 2000

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Bawal Kampung Nelayan Kuala Tungkal, Kabupaten Tanjung

Jabung Barat

No. Tlp/Hp : 0813-1060-1576 (Wa)

E-mail : mustikawati722@gmail.com

Asal Universitas : Sekolah Tinggi Agama Islam An-Nadwah Kuala Tungkal

Fakultas/ Jurusan : Ekonomi Syariah

Riwayat Penyakit :-
 SURAT PERNYATAAN
KEPATUHAN

Saya yang bertandatangan di bawah:

Nama : MustikaWati
Tempat, Tanggal Lahir : Kuala Tungkal, 07 Februari 2000
Universitas / Fakultas : Sekolah Tinggi Agama Islam An-Nadwah Kuala Tungkal
NIK KTP : 1506024702000009
No HP : 0813-1060-1576 (Wa)
Alamat : Jl. Bawal Kampung Nelayan Kuala Tungkal, Kabupaten
Tanjung Jabung Barat

Dengan ini menyatakan MENYETUJUI dan MENYEPAKATI aturan

keprotokolan COVID 19 dan semua langkah pencegahan COVID 19, Selama berkegiatan
Konsolidasi Daerah Badan Eksekutif Mahasiswa Seluruh Indonesia Se-Provinsi Jambi dan
SIAP dikenakan SANKSI.

Demikianlah surat pernyataan ini dibu at dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Tungkal, Maret 2022

Hormat Kami,

Materai

10.000

(.................................)
 SURAT PERNYATAAN

KEPATUHAN PENANGGULANGAN COVID 19

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : MustikaWati
Tempat, Tanggal Lahir : Kuala Tungkal, 07 Februari 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Universitas / Fakultas : Sekolah Tinggi Agama Islam An-Nadwah Kuala Tungkal
NIK KTP : 1506024702000009
No HP : 0813-1060-1576 (Wa)
Alamat : Jl. Bawal Kampung Nelayan Kuala Tungkal, Kabupaten
Tanjung Jabung Barat

Dengan ini menyatakan MENYETUJUI dan MENYEPAKATI aturan

keprotokolan COVID 19 dan semua langkah pencegahan COVID 19, Selama berkegiatan
Konsolidasi Daerah Badan Eksekutif Mahasiswa Seluruh Indonesia Se-Provinsi Jambi dan
SIAP dikenakan SANKSI apabila tidak melaksanakannya.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Tungkal, Maret 2022

Hormat Kami,

Materai

10.000

(................................)
 SURAT DELEGASI

Dengan hormat, Dengan ini,

Nama Universitas : Sekolah Tinggi Agama Islam An-Nadwah Kuala Tungkal
Nama BEM/SENAT : Dewan Eksekutif Mahasiswa Kabinet Inklusif
Menyatakan bahwa,
1. Nama : MustikaWati
NIM : 19.23.805
Jabatan : Wakil Sekretaris Jendral Dewan Eksekutif Mahasiswa STAI
An-Nadwah

2. Nama :Umar Wira Febriansyah

Nim :19.24.311
Jabatan : Ketua Dewan Eksekutif Mahasiswa STAI An-Nadwah

Sebagai Delegasi untuk mengikuti Konsolidasi Daerah Badan Eksekutif Mahasiswa

Seluruh Indonesia Se-Provinsi Jambi di universitas Islam negeri Sultan Taha Saifuddin Jambi
mengikuti seluruh rangkaian kegiatan yang telah tertulis dengan penuh tanggung jawab serta
menjaga kondusifitas selama kegiatan berlangsung Bentuk apresiasi terhadap panitia yang
telah menyelenggarakan
Demikian surat delegasi ini di buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan
Ketua Bem/Presiden/SENAT

(.................................................)
 FORMULIR PENDAFTARAN
KONSOLIDASI DAERAH BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA SELURUH INDONESIA

SE-PROVINSI JAMBI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, mendaftarkan diri sebagai peserta
Konsolidasi Daerah Badan Eksekutif Mahasiswa Seluruh Indonesia Se-Provinsi Jambi Tahun
2022, yang akan dilaksanakan oleh DEWAN EKSEKUTIF Universitas Islam Negeri Sulthan
Thaha Saifuddin Jambi :

NIK KTP : 1506041002990001

NamaLengkap : Umar Wira Febriansyah

Nama Panggilan : Umar

Jabatan BEM/SENAT : Ketua Dewan Eksekutif Mahasiswa STAI An-Nadwah

Tempat, Tanggal Lahir : Serdang Jaya, 10 – Februari - 1999

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Alamat : Harapan Jaya

No. Tlp/Hp : 0852-7963-3534 (Wa)

E-mail : umarwira@gmail.com

Asal Universitas : Sekolah Tinggi Agama Islam An-Nadwah Kuala Tungkal

Fakultas/ Jurusan : Hukum Tata Negara

Riwayat Penyakit :-
 SURAT PERNYATAAN
KEPATUHAN

Saya yang bertandatangan di bawah:

Nama : Umar Wira Febriansyah

Tempat, Tanggal Lahir : Serdang Jaya, 10 – Februari - 1999
Universitas / Fakultas : Sekolah Tinggi Agama Islam An-Nadwah Kuala Tungkal
NIK KTP : 1506041002990001
No HP : 0852-7963-3534 (Wa)
Alamat : Harapan Jaya

Dengan ini menyatakan MENYETUJUI dan MENYEPAKATI aturan

keprotokolan COVID 19 dan semua langkah pencegahan COVID 19, Selama berkegiatan
Konsolidasi Daerah Badan Eksekutif Mahasiswa Seluruh Indonesia Se-Provinsi Jambi dan
SIAP dikenakan SANKSI.

Demikianlah surat pernyataan ini dibu at dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Tungkal, Maret 2022

Hormat Kami,

Materai

10.000

(.................................)
 SURAT PERNYATAAN

KEPATUHAN PENANGGULANGAN COVID 19

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Umar Wira Febriansyah
Tempat, Tanggal Lahir : Serdang Jaya, 10 – Februari - 1999
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Universitas / Fakultas : Sekolah Tinggi Agama Islam An-Nadwah Kuala Tungkal
NIK KTP : 1506041002990001
No HP : 0852-7963-3534 (Wa)
Alamat : Harapan Jaya

Dengan ini menyatakan MENYETUJUI dan MENYEPAKATI aturan

keprotokolan COVID 19 dan semua langkah pencegahan COVID 19, Selama berkegiatan
Konsolidasi Daerah Badan Eksekutif Mahasiswa Seluruh Indonesia Se-Provinsi Jambi dan
SIAP dikenakan SANKSI apabila tidak melaksanakannya.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Tungkal, Maret 2022

Hormat Kami,

Materai

10.000
 SURAT DELEGASI

Dengan hormat, Dengan ini,

Nama Universitas : Sekolah Tinggi Agama Islam An-Nadwah Kuala Tungkal
Nama BEM/SENAT : Dewan Eksekutif Mahasiswa Kabinet Inklusif
Menyatakan bahwa,
1. Nama : MustikaWati
NIM : 19.23.805
Jabatan : Wakil Sekretaris Jendral Dewan Eksekutif Mahasiswa STAI
An-Nadwah

2. Nama :Umar Wira Febriansyah

Nim :19.24.311
Jabatan : Ketua Dewan Eksekutif Mahasiswa STAI An-Nadwah

Sebagai Delegasi untuk mengikuti Konsolidasi Daerah Badan Eksekutif Mahasiswa

Seluruh Indonesia Se-Provinsi Jambi di universitas Islam negeri Sultan Taha Saifuddin Jambi
mengikuti seluruh rangkaian kegiatan yang telah tertulis dengan penuh tanggung jawab serta
menjaga kondusifitas selama kegiatan berlangsung Bentuk apresiasi terhadap panitia yang
telah menyelenggarakan
Demikian surat delegasi ini di buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan
Ketua Bem/Presiden/SENAT

(.................................................)