LEMBAR KONSUL PEMBIMBING KLINIK

Nama :...............................................................
NIM :...............................................................
Clinical Instructure (CI) :...............................................................
Judul LP/LK :.....................................................................................
......................................................................................

HARI, MATERI CATATAN

NO PARAF
TANGGAL BIMBINGAN PEMBIMBING

Clinical Instructure (CI)

Ruang.............................................................

........................................................................
NIP
 LEMBAR KONSUL PEMBIMBING AKADEMIK

Nama :...............................................................
NIM :...............................................................
Clinical Teacher (CT) :...............................................................
Judul LP/LK :.....................................................................................
......................................................................................

HARI, MATERI CATATAN

NO PARAF
TANGGAL BIMBINGAN PEMBIMBING

Clinical Teacher (CT)

STIKes Buleleng

........................................................................
NIK
 FORMAT PENILAIAN PRE CONFERENCE

Nama Mahasiswa : ……………………………………………. NILAI

Nim : …………………………………………….
Tanggal : …………………………………………….
Tempat : …………………………………………….

Skor
No Aspek Penilaian Bobot Nilai
1 2 3 4
Kesiapan dalam pre
1 15
conference
Mengemukakan
pendapat selama pre
2 25
conference/pengetahuan
penyakit
Pengetahuan tentang
rencana perawatan:
 Identifikasi
masalah pasien
3 25
 Identifikasi
tujuan
 Identifikasi
intervensi
Memberi masukan
(tanggapan, pendapat,
4 25
ide) terhadap askep yang
didiskusikan.
Memberi respon
5 (kognitif dan afektif) 10
terhadap masukan.
Total
Keterangan :
Isilah kolom skor menggunakan tanda (√)
Skor :
1 = Kurang 3 = Baik
2 = Cukup 4 = Sangat Baik
Skor x Bobot
Jumlah Nilai =( )
4

Singaraja, ………………………2022
Pembimbing

....................................................
 FORMAT PENILAIAN POST CONFERENCE

Nama Mahasiswa : ………………………………………………..

Nim : ……………………………………………….. NILAI
Tanggal : ………………………………………………..
Tempat : ………………………………………………..

Skor
No. Aspek Penilaian Bobot Nilai
1 2 3 4
Kesiapan dalam post
1 15
conference
Mengemukakan pendapat
selama pre
2 25
conference/pengetahuan
penyakit
Pengetahuan tentang rencana
perawatan:
 Identifikasi masalah
3 25
pasien
 Identifikasi tujuan
 Identifikasi intervensi
Memberi masukan
(tanggapan, pendapat, ide)
4 25
terhadap askep yang
didiskusikan.
Memberi respon (kognitif dan
5 10
afektif) terhadap masukan.
Total
Keterangan :
Isilah kolom skor menggunakan tanda (√)
Skor :
1 = Kurang 3 = Baik
2 = Cukup 4 = Sangat Baik
Skor x Bobot
Jumlah Nilai =( )
4

Singaraja, …………………………..2022
Pembimbing

....................................................
 FORMAT PENILAIAN SIKAP

Nama Mahasiswa : ………………………………………………..

Nim : ……………………………………………….. NILAI
Tanggal : ………………………………………………..
Tempat : ………………………………………………..

Skor
No Aspek yang dinilai Jumlah
1 2 3 4
Disiplin
1. Selalu hadir tepat waktu sesuai jadwal
2. Berpakaian sesuai ketentuan
1 3. Efektif menggunakan waktu praktik
untuk mencapai kompetensi/tujuan
pembelajaran
4. Tepat waktu dalam menyelesaikan
tugas
Tanggung Jawab
1. Melaksanakan asuhan keperawatan
yang menjadi tanggung jawabnya
dengan baik
2
2. Mengerjakan seluruh tugas dengan baik
3. Mentaati tata tertib yang ditetapkan
4. Tidak melempar tanggung jawab pada
orang lain
Inisiatif
1. Mengikuti proses praktik klinik dengan
3 sungguh-sungguh
2. Memiliki kemauan yang tinggi untuk
mencapai tujuan praktek
3. Proaktif selama mengikuti praktek
4. Mandiri dalam mengerjakan tugas
Kreativitas
1. Dapat memanfaatkan sarana yang ada
untuk mencapai tujuan praktek
4 2. Menggunakan berbagai sumber belajar
untuk mencapai tujuan praktek
3. Dapat menyelesaikan masalah/kesulitan
yang ada
4. Mampu memodifikasi lingkungan
untuk mencapai tujuan praktek
5 Kerjasama
1. Dapat bekerjasama dengan baik
dengan teman
 2. Dapat bekerjasama dengan baik
dengan keluarga
3. Dapat bekerjasama dengan baik
dengan perawat ruangan
4. Dapat bekerjasama dengan baik
dengan tim kesehatan yang lainnya.
Total

Keterangan :
4 = Sangat memuaskan 2 = Cukup memuaskan
3 = Memuaskan 1 = Kurang memuaskan
Nilai = (jumlah skor/80) x 100

Singaraja, ………………………….2022
Pembimbing

............................................................
 FORMAT EVALUASI LAPORAN PENDAHULUAN

Nama : ……………………………………
NILAI
NIM : ……………………………………
Judul LP : ……………………………………
Ruang : ……………………………………

No ASPEK YANG DINILAI SKOR (√) Jumlah

1 2 3 4
1 Pengertian, etiologi, tanda dan gejala
2 Patofisiologi dan Pathway/WOC
3 Klasifikasi, pemeriksaan penunjang,
diagnosis, komplikasi
4 Penatalaksanaan
5 Pengkajian keperawatan
6 Kemungkinan diagnose keperawatan
7 Nursing Care Plan
8 Evaluasi
9 Daftar Pustaka
10 Pengumpulan tepat waktu
TOTAL

Keterangan :
1 : Kurang 3 : Sedang
2 : Cukup 4 : Baik
Penilaian :
Nilai = (jumlah skor/40)x 100

Singaraja, …………………………2022
Pembimbing

............................................................
 FORMAT PENILAIAN
LAPORAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN/RESUME

Nama Mahasiswa : …………………………………..

NILAI
Nim : …………………………………..
Tanggal : …………………………………..
Tempat : …………………………………..

No Aspek yang dinilai Skor (1-4) Bobot Jumlah

1 Pengkajian (20%):
1. Data lengkap, komprehensif dan
valid sesuai kondisi klien.
2. Memuat data focus dan data
spesifik sesuai dengan kasus.
3. Menggunakan berbagai sumber 20
data baik primer maupun
sekunder.
4. Analisa data memuat
pengelompokan data senjang,
identifikasi penyebab dan
rumusan masalah dengan benar.
2 Diagnosa Keperawatan (15%)
1. Rumusan diagnosa ditulis dengan
benar (memuat unsur PES)
2. Diagnosa keperawatan ditulis
dengan lengkap sesuai dengan
prioritas masalah. 15
3. Menggunakan teori dalam
menegakkan diagnosa
keperawatan.
4. Penulisan diagnosa dilengkapi
dengan tanggal ditemukan
diagnosa dan rencana dipecahkan
serta paraf peserta didik
3 Perencanaan (25%)
1. Penulisan tujuan dan kriteria
evaluasi memenuhi kaidah
SMART
2. Perencanaan mengacu pada 25
upaya untuk mengatasi diagnosa
3. Menggunakan landasan teori
yang tepat dalam menyusun
perencanaan.
4. Perencanaan disusun sesuai
dengan prioritas kebutuhan klien.
 4 Implementasi (30%) :
1. Implementasi dilaksanakan
sesuai dengan rencana yang telah
dibuat.
2. Implementasi ditulis sesuai
dengan urutan pelaksanaannya. 30
3. Implementasi ditulis dengan
jelas, komunikatif dan dapat
dimengerti.
4. Penulisan implementasi
dilengkapi dengan tanggal dan
jam pelaksanaan tindakan serta
paraf pelaksanaa tindakan.
5 Evaluasi (10%) :
1. Penulisan evaluasi mengacu pada
tujuan dan kriteria evaluasi
2. Penulisan evaluasi memuat
evaluasi formatif dan sumatif 10
pada setiap diagnosa keperawatan.
3. Mendokumentasikan seluruh hasil
evaluasi dengan benar
4. Penulisan evaluasi dilengkapi
dengan tanggal, jam, respon klien
dan paraf pelaksana evaluasi
tersebut.
Jumlah

Kriteria penilaian :
Nilai 4 apabila peserta didik memenuhi 4 aspek yang dinilai
Nilai 3 apabila peserta didik memenuhi 3 aspek yang dinilai
Nilai 2 apabila peserta didik memenuhi 2 aspek yang dinilai
Nilai 1 apabila peserta didik memenuhi 1 aspek yang dinilai

Skor x Bobot
Nilai = ( )
4

Singaraja, ………………………….2022
Pembimbing

............................................................