Nama : Ram Habib

NIM : 202001033

Kelas : R1A KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

BIODATA PASIEN
1. Nama : ...........................................................................................
2. Umur : 43 Tahun
3. Jenis Kelamin : laki-laki
4. No. Register : ...........................................................................................
5. Alamat : ..........................................................................................
6. Status : ..........................................................................................
5. Kekuarga terdekat : ..........................................................................................
6. Diagnosa Medis : luka bakar
1. ANAMNESE
A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
Saat Masuk Rumah Sakit : tersengat listrik 2 jam yang lalu, saat tersengat listrik pasien
terjatuh kelantai dan pingsan ±15 menit.
Saat Pengkajian : luka bakar pada bagian leher dan punggung serta keadaan
umum lemah.
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara
lengkap meliputi( PQRST ) :
a. P = Provoking atau Paliatif : tersengat listrik
b. Q = Quality : ……………………….........................................
c. R = Regio : didapatkan luka bakar pada bagian belakang leher dan punggung, dada
bagian depan dan belakang.
d. S = Severity : sedang
e. T = Time : 2 jam yang lalu
C. Riwayat Penyakit Yang Lalu :
………………………………………………………………………
D. Riwayat Kesehatan Keluarga :
................................................................................................................
2. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Makan/Minum
1 Jumlah / Waktu Pagi : …………… Pagi : ……………….
Siang : …………. Siang : ……………..
Malam : ……….. Malam : …………….
2 Jenis Nasi : ………….. Nasi : ..........................
Lauk : ………….. Lauk : .........................
Sayur : …………. Sayur : .......................
Minum : ……… Minum/ Infus : .........
3 Pantangan
4 Kesulitan
Makan dan
Minum
5 Usaha-usaha
mengatasi
masalah
 b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Eliminasi BAB /BAK
1 Jumlah / Waktu Pagi : ……. Pagi : ……………..
Siang : …… Siang : …………
Malam : … Malam : ……….
2 Warna

3 Bau
4 Konsistensi

5 Masalah Eliminasi
6 Cara Mengatasi
Masalah

c. Pola istirahat tidur

No Pemenuhan Istirahat
Tidur
1 Jumlah / Waktu
2 Gangguan Tidur
Di Rumah Di Rumah Sakit
Pagi : ……….. Pagi : …………..
Siang : ……… Siang : ………..
Malam : ……… Malam : ……….

3 Upaya Mengatasi
Gangguan tidur
4 Hal Yang Memper-
mudah Tidur
5 Hal Yang Memper-
mudah bangun

d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :

No Pemenuhan Personal Di Rumah Di Rumah Sakit
Hygiene
1 Frekuensi Mencuci
Rambut
2 Frekuensi Mandi
3 Frekuensi Gosok Gigi
4 Keadaan Kuku

e. Aktivitas Lain
No Aktivitas Yang Di Rumah Di Rumah Sakit
Dilakukan

f. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

a. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien
Kegiatan kemasyarakatan :…………………………………….
Konflik social yang dialami klien :...............................................
Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya :..........................
Teman dekat yang senantiasa siap membantu :...........................
b. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat :
………………………………………
Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya :
…………………………………………………………………
3. PEMERIKSAAN FISIK
A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

a. TD : 130/70 mmHg e. BB : 65 kg
b. Nadi : 88 X/menit f. TB :
c. RR : 28X/menit G. Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith
d. Suhu : 37’8 C Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk )

B. KEADAAN UMUM
…………………………………………………………………………

C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU

1. Integument
Inspeksi : Adakah lesi ( - ), Jaringan parut ( - )
Warna Kulit : Sawo matang
Bila ada luka bakar lokasi : belakang leher dan punggung, dada bagian depan dan
belakang, dengan luas : -%
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor / Kelenturan ( baik / jelek ), Struktur
( keriput /tegang ), Lemak subcutan ( tebal /
tipis ),Nyeri tekan ( + ) pada daerah Bekas sengatan listrik
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer
Makula ( - ), Papula ( - ) Nodule ( - ) Vesikula ( - )
2. Tipe Sekunder
Pustula ( - ), Ulkus ( - ), Crusta ( - ), Exsoriasi
( - ), Sear (-), Lichenifikasi ( - )
Kelainan- kelainan pada kulit :
Naevus Pigmentosus ( - ), Hiperpigmentasi ( - ),
Vitiligo/Hipopigmentasi ( - ), Tatto ( - ),
Haemangioma ( - ), Angioma/toh ( - ), Spider
Naevi ( - ), Strie ( - )

2. Pemeriksaan Rambut
a. Ispeksi dan Palpasi :
Penyebaran ( - ), Bau - rontok ( - ),
warna .Hitam Alopesia ( - ), Hirsutisme ( - ),
alopesia ( - )
3. Pemeriksaan Kuku
a. Inspeksi dan palpasi, warna - , bentuk -
kebersihan -
4. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan
Px. Kulit : Nyeri tekan
D. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER
1. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong,
Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan ( - ). Hidrochepalu( - ), Luka ( + ), darah
(-), Trepanasi ( - ).
Palpasi : Nyeri tekan ( - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)
2. Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( - )
b. Ekssoftalmus ( - ), Endofthalmus ( - )
c. Kelopak mata / palpebra : oedem ( - ), ptosis ( - ),
peradangan ( - ) luka ( + / - ), benjolan ( - )
d. Bulu mata : tidak
e. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna ……….
f. Warna iris ......................., reaksi pupil terhadap cahaya
g. (miosis / midriasis) isokor ( - )
 Kornea : warna ..............
Nigtasmus ( - )
Strabismus ( - )
h. Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD - OS -
Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik )
i. Pemeriksaan lapang pandang
Normal
j. Pemeriksaan tekanan bola mata
Dengan tonometri -, dengan palpasi taraba -

3 Pemeriksaan Telinga
k. Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk -,
Ukuran -, Warna - , lesi ( - ), nyeri tekan ( - ), peradangan ( - ), penumpukan
serumen ( - ).
Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna - , transparansi ............-,
perdarahan ( - ), perforasi ( - ).
Uji kemampuan kepekaan telinga :
- Tes bisik –
- Dengan arloji –
- Uji weber :-
Uji rinne :-

- Uji swabach : -
4. Pemeriksaan Hidung
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi
( tidak )
Amati meatus : perdarahan ( - ), Kotoran ( - ),
Pembengkakan ( - ), pembesaran / polip ( - )
5. Pemeriksaan Mulut dan Faring
a. Inspeksi dan Palpasi
Amati bibir : - ( labioseisis,
palatoseisis, atau labiopalatoseisis ), warna bibir -, lesi ( - ), Bibir pecah
( - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( - ),
Kotoran ( - ), Gigi palsu ( - ), Gingivitis ( - ),
Warna lidah : ……….Perdarahan ( - ) dan abses ( - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : - uvula ( tidak ),
Benda asing : ( tidak )
Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4
Perhatikan suara klien : ( tidak )
6. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks, Warna dan kondisi wajah
klien : - , Struktur wajah klien : -, Kelumpuhan otot-otot fasialis ( - )
7. Pemeriksaan Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
a. Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( - ), jaringan parut ( + / - ),
perubahan warna ( - ), massa ( - )
b. Kelenjar tiroid, pembesaran ( - )
c. Vena jugularis, pembesaran ( - )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( - ), kelenjar tiroid ( - ), posisi trakea
(simetris/tidak simetris)
Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah, leher klien merasakan
pusing.

E. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

a. Inspeksi
 Ukuran payudara -, bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (- ).
Kulit payudara : warna -, lesi ( - ), Areola : perubahan warna ( - )
Putting : cairan yang keluar ( - ), ulkus ( - ), pembengkakan ( - )
b. Palpasi
Nyri tekan ( - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa ( - )
c. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak : -

F. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU

a. Inspeksi
Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest), susunan ruas
tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada (simetris / asimetris),
keadaan kulit
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( - ), retraksi suprasternal ( + / - ),
Sternomastoid ( - ), pernafasan cuping hidung ( - ).
Pola nafas :
(Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s / Kusmaul)
Amati : cianosis ( - ), batuk (produktif / kering / darah ).

b. Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak
sama). Lebih bergetar sisi -
c. Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
d. Auskultasi
1. Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus /
kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
2. Suara Ucapan
Terdengar : Bronkophoni ( - ), Egophoni ( - ), Pectoriloqy ( - )
3. Suara tambahan
Terdengar : Rales ( - ), Ronchi ( - ), Wheezing ( - ),
Pleural fricion rub ( - )

4. Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : -

G. PEMERIKSAAN JANTUNG
a. Inspeksi
Ictus cordis ( - ), pelebaran ........cm
b. Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
c. Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : - ( N = ICS II )
Batas bawah : - ( N = ICS V)
Batas Kiri : - ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : - ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
d. Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( - ), Gallop Rhythm (-), Murmur (- )
e. Keluhan lain terkait dengan jantung : -

H. PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )
Massa/Benjolan ( - ), Kesimetrisan ( - ),
Bayangan pembuluh darah vena (-)
b. Auskultasi
 Frekuensi peristaltic usus .- x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( - )
c. Palpasi
Palpasi Hepar : -
Ddiskripsikan : -
Nyeri tekan ( - ), pembesaran ( - ), perabaan (keras / lunak), permukaan (halus /
berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).
Palpasi Lien : -
Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya. -
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis
Scuffner ke berapa ? - ( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik : -
Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri tekan ( - ), nyeri lepas
( - ), nyeri menjalar kontralateral ( - ).
Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak : -
Shiffing Dullnes ( - ) Undulasi ( - )
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Palpasi Ginjal : -
Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( - ), pembesaran ( - ).
(N = ginjal tidak teraba).
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : -

I. PEMERIKSAAN GENETALIA
1. Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( - ), benjolan ( - )
Lubang uretra : penyumbatan ( - ), Hipospadia ( - ), Epispadia ( - )
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( - ), benjolan ( - ), cairan –
Scrotum dan testis : beniolan ( - ), nyeri tekan ( - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( - ), Scrotal Hernia ( - ), Spermatochele ( - ) Epididimal Mass/Nodularyti ( + / - )
Epididimitis ( - ), Torsi pada saluran sperma ( - ), Tumor testiscular ( - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( - ), femoral hernia ( - ), pembengkakan ( - )
2. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( - ),eritema ( - ), keputihan ( - ), peradangan
( - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( - )

J. PEMERIKSAAN ANUS
a. Inspeksi
Atresia ani ( - ), tumor ( - ), haemorroid ( - ), perdarahan ( - )
Perineum : jahitan ( - ), benjolan ( - )
b. Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( - ) pemeriksaan Rectal Toucher -
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus : -

K. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )

a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (-), fraktur (/-) lokasi
fraktur -, jenis fraktur - kebersihan luka -, terpasang Gib ( - ), Traksi ( - )

b. Palpasi
Oedem :

Lingkar lengan :-
Lakukan uji kekuatan otat :-
L. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
1. Menilai respon membuka mata dengan rangsangan nyeri
2. Menilai respon Verbal -
3. Menilai respon motorik -
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : -
(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( -), nyeri kepala ( -), kaku kuduk ( -), mual –muntah ( -)
kejang ( -) penurunan tingkat kesadaran ( -)
c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) -
Nervus II, Opticus ( penglihatan ) -
Nervus III, Ocumulatorius -
Nervus IV, Throclearis -
Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : -
- Cabang maxilaris : -
- Cabang Mandibularis : -
Nervus VI, Abdusen –
Nervus VII, Facialis –
Nervus VIII, Auditorius –
Nervus IX, Glosopharingeal -
Nervus X, Vagus -
Nervus XI, Accessorius –
Nervus XII, Hypoglosal -

d. Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( -) gerakan-gerakan yang tidak disadari
oleh klien ( -)
e. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul-, benda tajam -. Menguji sensai panas /
dingin - kapas halus - minyak wangi -
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
1. Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( -)
b. Reflek trisep ( -)
c. Reflek brachiradialis ( -)
d. Reflek patella ( -)
e. Reflek achiles ( -)
2. Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
a. Reflek babinski ( -)
b. Reflek chaddok ( -)
c. Reflek schaeffer ( -)
d. Reflek oppenheim ( -)
e. Reflek Gordon ( -)
f. Reflek bing ( -)
g. Reflek gonda ( -)
Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :-

V. RIWAYAT PSIKOLOGIS
a. Status Nyeri : Sedang
1. Menurut Skala Intensitas Numerik
● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research
No Intensitas Nyeri Diskripsi
 1
□ Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak
merasa nyeri
2
□ Nyeri ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau
ringan.
Pasien nampak gelisah
3
□ Nyeri sedang
Pasien mengatakan nyeri masih bisa
ditahan atau sedang
Pasien nampak gelisah
Pasien mampu sedikit berparsitipasi
dalam perawatan
4
□ Nyeri berat
Pasien mangatakan nyeri tidak dapat
ditahan atau berat.
Pasien sangat gelisah
Fungsi mobilitas dan perilaku pasien
berubah
5
□ Nyeri sangat
Pasien mengatan nyeri
tertahankan atau sangat berat
tidak
berat Perubahan ADL yang mencolok
( Ketergantungan ), putus asa.

c. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : - , Tingkah laku yang menonjol :- . Suasana
yang membahagiakan klien : - Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman :
d. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), apakah pola komunikasinya
( spontan / lambat ), apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ), Apakah
komunikasi klien jelas ( ya / tdk ), apakah klien menggunakan bahasa isyarat ya / tdk ).
e. Pola Interaksi
Kepada siapa klien berspon :-
Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : -
Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ), Apakah tipe kepribadian klien (
terbuka / tertutup ).
f. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasimasalahnya : -
g. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS : -

L. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL

1. Kondisi emosi / perasaan klien
- Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )
- Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk )
2. Kebutuhan Spiritual Klien :
- Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )
- Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : -

- Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual : -

3. Tingkat Kecemasan Klien :
Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik
No dikaji Ringan Sedang Berat
1 Orintasi terhadap
Orang,
□ Baik □Menurun □
Salah □ Tdk
tempat,waktu ada reaksi

2 Lapang persepsi
□ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau
3 Kemampuan
menyelesaikan
□ Mampu □ Mampu □Tidak □Tdk
masalah dengan bantuan mampu ada tanggapan
 4 Proses Berfikir
□ Mampu □ Kurang □Tidak □Alur fikiran
berkonsen mampu mampu kacau
trasi dan mengingat dan mengingat
mengingat berkonsentrasi dan
dengan berkonsentr
baik asi
5 Motivasi
□ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa

4. Konsep diri klien:

b. Identitas diri :............................................................................
c. Ideal diri : ............................................................................
d. Gambaran diri : ........................................................................
e. Harga diri :......................................................................
f. Peran : ..............................................................................
J. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
A. DARAH LENGKAP :
Leukosit : 17.500/ul ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Limfosit : 30%
Trombosit : 460.000/ul
Haemoglobin :13 mg/dl ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : 29 %
B. KIMIA DARAH :
Ureum :- ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin :- ( N : 07 – 1.5 mg / dl )
SGOT :- ( N : 2 – 17 )
SGPT :- ( N : 3 – 19 )
BUN :- ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin :- ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein :- ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )

C. ANALISA ELEKTROLIT :
Natrium :140 Mmol/L
Kalium : 3,2 Mmol/L
Clorida : 90 Mmol/L
Calsium :-
Phospor :-

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
A. Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy
dll.
I. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN :
Oksigen 5 l/menit dengan nasal kanul
Cefriaxon 1gr/12jam/IV
Ketorolac 30mg/8Jam/IV
Ranitidin 50mg/8Jam/IV
Kompres NaCl+Silver Sulphadiazine 10 mg
Terpasang kateter dengan urine 60cc/Jam berwarna merah kecoklatan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d cedera jaringan.

2. Resiko infeksi b/d peningkatan paparan dan penurunan sistem imun
3. Cemas b/d ketakutan dan dampak emosional
4. Kerusakan mobilitas fisik b/d luka bakar,nyeri.
5. Kerusakan integritas jaringan d/b mekanikal ( luka bakar)
INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan
1. Nyeri akut b/d cedera Setelah di lakukan asuhan
jaringan. keperawatan pukul 10:00
tingkat kenyamanan klien
meningkat dengan KH:
 Klien melaporkan nyeri
berkurang dengan skala
2-3.
 Ekspresi wajah tenang
 Klien dapat istirahat
dengan tenang.
Intervensi
Menajermen nyeri :
Lakukan pengkajian nyeri secara
kompehensif termasuk lokasi
karakteristik,durasi,frekuensi
kualitas dan factor presipitasi.
Observasi reaksi non verbal
ketidak nyamanan.
Gunakan teknik komunikasi
terapeutikuntuk mengetahui
pengalaman nyeri klien
sebelumnya.
kontrol factor lingkungan yang
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan,pencahayaan,kebisingaan.
Kurangi factor presipitasi nyeri.
Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologis / non
farmakologis).
Ajarkan teknik non farmakologis
(relaksasi,distraksi dan lain-lain)
untuk mengatasi nyeri.
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri.
Evaluasi tindakan pengurangan
nyeri/kontrol nyeri.
Kolaborasi dengan dokter bila ada
complain tentang pemberian
analgetik tidak berhasil
Administrasi analgetik :
cek program pemberian analogetik
 jenis,dosis,dan frekuensi.
Cek riwayat alergi.
Tentukan analgetik pilihan,rute
pemberian dan dosis optimal
Monitor TV
Berikan analgetik tepat waktu
terutama saat nyeri muncul dan
evaluasi gejala efek samping .
2. Resiko infeksi b/d Setelah dilakukan askep Control infeksi
peningkatan paparan dan pukul 10:05 infeksi Batasi pengunjung .
penurunan sistem imun terkontrol status imun Besikan lingkungan pasien secara
adekuat dengan KH: benar setiap setelah digunakan
 Bebas dari tanda dan pasien
gejala infeksi Cuci tangan sebelum dan sesudah
 Keluarga tahu tanda merawat pasien, dan ajari cuci
tanda infeksi tangan yang benar
 Angka leukosit Pastikan teknik perawatan luka
normal. yang sesuai jika ada
Tingkatkan masukan gizi yang
cukup
Tingkatkan masukan cairan gizi
yang cukup
Anjurkan istirahat
Berikan terapi antibiotic yang
sesuai dan anjurkan untuk minum
sesuai aturan
Ajari keluarga cara menghindari
infeksi serta tentang tanda dan
gejala infeksi dan segera untuk
melaporkan keperawatan
kesehatan.
Pastikan penanganan aseptic
semua daerah IV( intra vena).

Proteksi infeksi
Monitor tanda dan gejala infeksi
Monitor WBC
Anjurkan istirahat
Ajari anggota keluarga cara cara
menghindari infeksi dan tanda

3. Cemas b/d ketakutan dan Setelah dilakukan askep
dampak emosional pukul 10:10 kecemasan
terkontrol dengan KH:
Ekspresi wajah tenang
anak /keluarga mau
bekerjasama dalam
tindakan askep.
4. Kerusakan mobilitas fisik Setelah dilakukan askep
b/d luka bakar nyeri pukul 10.15 peningkatan
ambulasi : tingkat
mobilitas,peratan diri
dengan KH:
Peningkatan aktivitas fisik
tanda dan gejala infeksi
Batasi jumlah pengunjung.
Tingkatkan masukan gizi dan
cairan yang cukup.
Pengurangan kecemasan:
Bina hubungan Saling percaya
Kaji kecemasan keluarga dan
indentifikasi kecemasan pada
keluarga
Jelaskan semua prosedur pada
keluarga
Kaji tingkat pengetahuan dan
perpesi pasien dari stress
situasional
Berikan informasi factual tentang
diagnosa dan program tindakan
Temani keluarga pasien untuk
mengurangi ketakutan dan
memberikan keamanan
Anjurkan keluarga untuk
mendampingi pasien
Berikan sesuatu objek sebagai
sesuatu simbol untuk mengurangi
kecemasan orang tua
Dengarkan keluhan keluarga
Ciptakan lingkungan yang nyaman
Alihkan perhatian keluarga untuk
mengurangi kecemasan keluarga
Bantu keluarga dalam mengambil
keputusan.
Instruksikan keluarga untuk
melakukan teknik relaksasi
Terapi ambulasi:
Kaji kemampuan pasien dalam
melakukan ambulasi
Kolaborasi dengan fisioterapi
untuk perencanaan ambulasi
Latih pasien ROM pasif –aktif
 sesuai kemampuan
Ajarkan pasien berpindah tempat
secara bertahap.
Evaluasi pasien dalam kemampuan
ambulasi.
Pendidikan kesehatan
Edukasi pada pasien dan keluarga
pentingnya ambulasi dini
Edukasi pada pasien dan keluarga
tahap ambulasi
Berikan reinforcemen positif pada
pasien.
5. Kerusakan integritas Setelah dilakukan askep Wound care :
jaringan d/b mekanikal pukul 10.20 integritas Kaji area dan tentukan
( luka bakar) jaringan membaik dengan penyebabnya
kriteria hasil: Tentukan ukuran kedalaman luka
Melaporkan penurunan Monitor area luka minimal sehari
sensasi atau nyeri pada sekali terhadap perubahan
area kerusakan jaringan warna,kemerahan,peningkatan
luka. suhu,nyeri dan tanda –tanda infeksi
Mendemonstrasikan Monitor kondisi sekitar
pemahaman rencana luka,monitor praktek klien dalam
tindakan untuk perawatan peran serta merawat luka,jenis
jaringan dan pencegahan sabun/pembersih yang digunakan ,
injuri keadaan luka suhu air,frekuensi membersihkan
membaik(kering) dan kulit/area dan sekitar luka.
peningkatan jaringan Anjrkan klien untuk tidak
granulasi membasahi area luka dan sekitar
luka.

Minimalkan paparan terhadap kulit

(area luka dan sekitarnya)
buat rancangan mobilisasi bertahap
: miring kanan/ kiri, ½
duduk,duduk,berdiri dan
berjalan,gunakan alat bantu jika
perlu.
Gunakan lation untuk
melembabkan kulit
Dorong intake protein adekuat
Anjurkan ibu untuk menghindari
cedera,menghindar dari benda
berbahaya,menghindar penekanan
terhadap area luka,menghindar
batuk,mengejan terlalu kuat.