SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah adalah orang tua/wali dari :

Nama : .......................................................
Tempat,Tanggal Lahir : .......................................................
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*)
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .......................................................
Kelas : .......................................................
Asal Sekolah : SDN Sungai Batang Ilir 2
Nomor Handphone : .......................................................

Bertindak selaku orang tua / wali murid yang namanya tersebut di atas, pada satuan pendidikan SD
Negeri Sungai Batang Ilir 2 Kec Maratpura Barat, menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya :
1. Mengizinkan/Tidak Mengizinkan dilaksanakan Vaksin untuk mencegah Covid 19
2. Sanggup mendukung dan mengawasi putra-putri kami untuk mematuhi protocol kesehatan dan
pencegahan covid-19.
3. Membebaskan Sekolah Dasar Negeri Sungai Batang Ilir 2 dari segala tuntutan, gugatan, tanggung
jawab hukum, dan/atau kerugian apapun yang timbul akibat pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan dari siapapun dan pihak
manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

*) coret yang tidak perlu

Sungai Batang Ilir,.........Januari 2022

Yang membuat pernyataan

……………………………