BERITA ACARA PENGAMBILAN VAKSIN

Pada hari ini tanggal delapan bulan maret dua ribu dua puluh satu kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama : dr. Ning Widya Putri Herman

Jabatan : Dokter Umum
Faskes : RSIA Rika Amelia

Selanjunya yang disebut pihak pertama

Dengan ini menyerahkan vaksin yang rusak kepada Dinas Kesehatan Kota Palembang dengan
perincian sebagai berikut :

N NAMA VAKSIN NO BATCH EXPIRE DATE JUMLAH KETERANGAN

O
1 Coronavac 202009005 20 MARET 2021 40 KADALUARSA
di sertakan juga Pengembalian alat suntik spuit 0.5 ml dan swab alkohol masing-masing 40
buah.

Kepada :
Jabatan :
Puskesmas : Puskesmas Alang-alang lebar

Selanjutnya berita acara penyerahan barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Palembang, 09 Maret 2021

Yang menyerahkan
Pihak pertama Pihak kedua

….…………………….. …………………………