K/0/BKB/13 1.

PLKB/PKB/Petugas KB Desa/PPKBD/Sub PPKBD

2. ARSIP

KARTU DATA POTENSI KELOMPOK KEGIATAN BINA KELUARGA BALITA (BKB)

SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA

A. DATABASIS KELOMPOK BINA KELUARGA BALITA

Tahun : …………………………………………………………
Provinsi : ………………………………………………………… Kode Provinsi :
Kabupaten/Kota : ………………………………………………………… Kode Kabupaten/Kota :
Kecamatan : ………………………………………………………… Kode Kecamatan :
Desa/Kelurahan : ………………………………………………………… Kode Desa/Kelurahan :
RW/Dusun : ………………………………………………………… RW/Dusun :
RT : ………………………………………………………… RT :
Nama Kelompok : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

B. INFORMASI KELOMPOK

Sarana
SK Pengukuhan Stratifikasi Kelompok Keterpaduan Kelompok Penyuluhan Jumlah Sumber Dana Kegiatan BKB
Jumlah
(BKB Kit) Balita Yang
Kartu
Dimiliki
Kembang
Keluarga
Anak
Berkem Pari Pos Anggota Swa
Ya Tidak Dasar PAUD Lainnya Ada Tidak (KKA) APBN APBD Lainnya
bang purna yandu Kelompok daya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

C. INFORMASI PENGELOLA DAN KADER BKB

Pernah Mendapat Pelatihan BKB Masih Status Kesertaan

Jabatan Kader Nama Kader Pendidikan Pekerjaan
PUS ber-KB
Sudah Belum
1 2 3 4 5 6 7 8
Ketua
Sekretaris
Bendahara
Anggota

D. INFORMASI KELUARGA SASARAN DAN PESERTA BKB

Jumlah Keluarga Keluarga Anggota BKB Yang Menjadi Peserta KB
Jumlah Keluarga Yang
Sasaran Keluarga Anggota Menurut Metode Kontrasepsi
Jumlah Keluarga Yang Mempunyai Balita
Yang Mempunyai Kelompok BKB
Mempunyai Balita Menjadi Anggota
Balita Yang Masih IMPLA SUNTI
Kelompok BKB IUD MOW MOP KONDOM PIL TOTAL
Berstatus PUS N K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KPS & KS I
Seluruh Tahapan KS

E. INFORMASI KEGIATAN PENYULUHAN BKB

Pemberian Materi Ada Diskusi
Materi Pertemuan
Ya Tidak Ya Tidak
1 2 3 4 5
1. Pengasuhan dan Pengembangan Anak Usia Dini
2. Peranan Orang Tua Dalam Pembinaan Anak
3. Pertumbuhan dan Perkembangan Balita
4. Media Interaksi Orang Tua dan Anak
5. Gerakan Motorik Kasar
6. Gerakan Motorik Halus
7. Komunikasi Pasif
8. Komunikasi Aktif
9. Kecerdasan
10. Menolong Diri Sendiri
11. Tingkah Laku Sosial
12. Perkembangan Moral Agama

Catatan : Laporan ini diserahkan kepada PLKB/Petugas KB Desa/Kelurahan

selambat-lambatnya tanggal 3 Januari …………., ……………………
Ketua Kelompok BKB………….

( ………………….. )
 K/0/BKB/13 1. PLKB/PKB/Petugas KB Desa/PPKBD/Sub PPKBD
2. ARSIP

KARTU DATA POTENSI KELOMPOK KEGIATAN BINA KELUARGA BALITA (BKB)

SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA

A. DATABASIS KELOMPOK BINA KELUARGA BALITA

Tahun : 2013
1 6
Provinsi : Sumatera Selatan Kode Provinsi :
Kabupaten/Kota : Kota Palembang Kode Kabupaten/Kota : 1 6 7 1

Kecamatan : Ilir Timur I Kode Kecamatan : 1 6 7 1 0 5

Desa/Kelurahan : Sungai Pangeran Kode Desa/Kelurahan : 1 6 7 1 0 5 1 0 1 1

RW/Dusun : 001 RW/Dusun : 0 0 1

RT : 001 RT : 0 0 1
Nama Kelompok : MELATI
Alamat : JL. Durian 51

B. INFORMASI KELOMPOK

Sarana Penyuluhan
SK Pengukuhan Stratifikasi Kelompok Keterpaduan Kelompok Jumlah Balita Sumber Dana Kegiatan BKB
(BKB Kit)
Jumlah Kartu Yang Dimiliki
Kembang Anak Keluarga
Berkem Pari Pos (KKA) Anggota
Ya Tidak Dasar PAUD Lainnya Ada Tidak Kelompok APBN APBD Swa daya Lainnya
bang purna yandu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
√
No. SK : 411.4/064/2008
√ √ √ 10 15 √
Tgl. SK : 1 Agustus 2008
Oleh : Kepala Desa Sungai Pangeran

C. INFORMASI PENGELOLA DAN KADER BKB

Pernah Mendapat Pelatihan BKB Kesertaan

Jabatan Kader Nama Kader Pendidikan Pekerjaan Masih Status PUS
ber-KB
Sudah Belum
1 2 3 4 5 6 7 8
Ketua Rini Muhlis 5 √ 3 √ S
Sekretaris Jasita 4 √ 0 √ I
Bendahara Erni 4 √ 0 √ OW
Anggota 1. Ulfah 4 √ 3 √ IP
2. Naiman 4 √ 0 √ P
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15

D. INFORMASI KELUARGA SASARAN DAN PESERTA BKB

Jumlah Keluarga Keluarga Anggota BKB Yang Menjadi Peserta KB Menurut Metode Kontrasepsi
Jumlah Keluarga Yang
Sasaran Keluarga Yang Mempunyai Jumlah Keluarga Yang Anggota Kelompok
Mempunyai Balita Menjadi
Balita Mempunyai Balita BKB Yang Masih
Anggota Kelompok BKB IUD MOW MOP KONDOM IMPLAN SUNTIK PIL TOTAL
Berstatus PUS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KPS & KS I 10 10 10 1 1 3 2 7
Seluruh Tahapan KS 24 24 24 3 3 1 2 6 6 21

E. INFORMASI KEGIATAN PENYULUHAN BKB

Pemberian Materi Ada Diskusi
Materi Pertemuan
Ya Tidak Ya Tidak

1 2 3 4 5
1. Pengasuhan dan Pengembangan Anak Usia Dini √ √
2. Peranan Orang Tua Dalam Pembinaan Anak √ √
3. Pertumbuhan dan Perkembangan Balita √ √
4. Media Interaksi Orang Tua dan Anak √ √
5. Gerakan Motorik Kasar √ √
6. Gerakan Motorik Halus √ √
7. Komunikasi Pasif √ √
8. Komunikasi Aktif √ √
9. Kecerdasan √ √
10. Menolong Diri Sendiri √ √
11. Tingkah Laku Sosial √ √
12. Perkembangan Moral Agama √ √

Catatan : Laporan ini diserahkan kepada PLKB/Petugas KB Desa/Kelurahan

selambat-lambatnya tanggal 3 Januari Palembang, 1 Januari 2013
Ketua Kelompok BKB Melati

( Rini Muhlis)
Keterangan Cara Pengisian Formulir : K/0/BKB/13
A. Data basis Kelompok Bina Keluarga Balita
1. Tahun : Diisi dengan tahun saat mengisi K/0/BKB/13
2. Provinsi : Diisi nama provinsi dengan huruf cetak dan untuk kode provinsi diisi oleh PLKB sesuai
dengan kode Kemendagri
3. Kabupaten/Kota : Diisi nama kabupaten/kota dengan huruf cetak dan untuk kode kab/kota diisi oleh
PLKB sesuai dengan kode Kemendagri
4. Kecamatan : Diisi nama kecamatan dengan huruf cetak dan untuk kode kecamatan diisi oleh PLKB
sesuai dengan kode Kemendagri
5. Desa/Kelurahan : Diisi nama desa/kelurahan dengan huruf cetak dan untuk kode desa/kelurahan diisi
oleh PLKB sesuai dengan kode Kemendagri
6. RW/Dusun : Diisi dengan RW/Dusun tempat penyelenggaraan Kegiatan BKB
7. RT : Diisi dengan RT tempat penyelenggaraan Kegiatan BKB
8. Nama Kelompok : Diisi dengan nama kelompok BKB dengan huruf cetak
9. Alamat : Diisi dengan alamat Kelompok BKB
B. Informasi Kelompok
1. SK Pengukuhan - Ya : Diisi dengan tanda centang ( √ ) pada kolom 1 jika memiliki SK Pengukuhan
- Tidak : Diisi dengan tanda centang ( √ ) pada Kolom 2 jika tidak memiliki SK Pengukuhan

2. Stratifikasi Kelompok
3. Keterpaduan Kelompok
4. Sarana Penyuluhan BKB Kit
5. Jumlah Kartu Kembang Anak
(KKA)
6. Jumlah Balita Yang Dimiliki yang
dimiliki anggota kelompok
7. Sumber Dana Kegiatan BKB
C. Informasi Pengelola dan Kader BKB
1. Jabatan Kader
2. Nama Kader
3. Pendidikan
4. Pernah Mendapatkan Pelatihan BKB Kolom 4 & 5
5. Pekerjaan
6. Masih Status PUS
7. Kesertaan Ber KB
D. Informasi Keluarga Sasaran dan Peserta BKB
1. Sasaran Keluarga Yang
Mempunyai Balita
2. Jumlah Keluarga Yang
Meempunyai Balita
- Dasar : Diisi oleh PLKB/PKB dengan tanda centang ( √ ) pada kolom 3 jika Kelompok BKB
memiliki pengurus 1 orang, jumlah kader 1 orang per kelompok umur dan yang sudah
dilatih minimal 50%, cakupan kesertaan BKB 50%, pertemuan penyuluhan minimal 1
kali perbulan, buku pedoman ada tapi belum lengkap, media penyuluhannya belum
ada, media interaksi BKB belum dimanfaatkan, pencatatan dan pelaporan belum
dilaksanakan, pemantauan tumbuh kembang belum dilaksanakan, keterpaduan dan
pengembangan dengan kegiatan lain belum dilaksanakan, dan belum ada pendanaan
- Berkembang : Diisi oleh PLKB/PKB dengan tanda centang ( √ ) pada kolom 4 jika Kelompok BKB
dari masyarakat
memiliki pengurus 1-2 orang, jumlah kader 1-2 orang per kelompok umur dan yang
sudah dilatih 50-75%, cakupan kesertaan BKB 50-75%, pertemuan penyuluhan 1-2
kali per bulan, buku pedoman ada lengkap, media penyuluhannya ada, media
interaksi BKB sudah dimanfaatkan, pencatatan dan pelaporan dilaksanakan belum
teratur, pemantauan tumbuh kembang dilaksanakan dengan cara sendiri, keterpaduan
dan pengembangan dengan kegiatan lain ada rencana dilaksanakan, dan pendanaan
- Paripurna : dari
Diisi masyarakat kurang
oleh PLKB/PKB dari 50%
dengan tanda centang ( √ ) pada kolom 5 jika Kelompok BKB
memiliki pengurus lebih dari 2 orang, jumlah kader lebih dari 2 orang per kelompok
umur dan yang sudah dilatih lebih dari 75%, cakupan kesertaan BKB lebih dari 75%,
pertemuan penyuluhan lebih dari 2 kali per bulan, buku pedoman ada lengkap dan
ada pengembangan, media penyuluhannya ada (baku dan pengembangan), media
interaksi BKB sudah dimanfaatkan dan dikembangkannya, pencatatan dan pelaporan
dilaksanakan dengan teratur, pemantauan tumbuh kembang dilaksanakan dengan
KKA/Kartu Tumbuh Kembang, keterpaduan dan pengembangan dengan kegiatan lain
sudah dilaksanakan, dan pendanaan dari masyarakat lebih dari 50%
Kolom 6-8 : Diisi dengan tanda centang ( √ ) pada kolom yang sesuai (Posyandu, PAUD, Lainnya)
Kolom 9-10 : Diisi dengan tanda centang ( √ ) pada kolom yang sesuai (Ada, Tidak)
Kolom 11 Diisi dengan jumlah Balita Yang Dimiliki Anggota kelompok BKB
Kolom 12 Diisi dengan jumlah Penyuluhan BKB Kit Yang Dimiliki Anggota kelompok BKB
Kolom 13-16 : Diisi dengan tanda centang ( √ ) pada kolom yang sesuai (APBN, APBD, Swadaya,
Sumber Lainnya)
Kolom 1 : Diisi dengan jabatan kader yang sesuai yaitu ketua, sekretaris, bendahara dan
Kolom 2 : anggota
Diisi dengan nama kader dan disesuaikan dengan jabatan kader (kolom 1)
kolom 3 : Diisi kode yang sesuai dengan pendidikan terakhir yang ditamatkan oleh kader
(1) Tidak Tamat SD, (2) Tamat SD, (3) Tamat SLTP, (4) Tamat SLTA , (5) Tamat
Akademi/Perguruan Tinggi
: Diisi dengan tanda centang ( √ ) pada kolom yang sesuai (Sudah, Belum)
Kolom 6 : Diisi pekerjaan kader dengan kode yang sesuai.
(0) Tidak Bekerja, (1) Petani, (2) Nelayan, (3) Pedagang, (4) PNS , (5) TNI/Polisi, (6)
Pegawai Swasta, (7) Wiraswasta, (8) Lainnya
Kolom 7 : Diisi dengan centang ( √ ) jika kader masih berstatus PUS (berusia antara 15-49) dan
diisi dengan strip (-) jika bukan PUS
Kolom 8 : Diisi dengan kode alat kontrasepsi sesuai dengan alat kontrasepsi yang digunakan
oleh kader, yaitu :
IUD=I, MOW=OW, MOP=OP, Kondom =K, Implan = IP, Suntik = S, PIL=P
Kolom 1 : Berisi sasaran keluarga yang mempunyai balita menurut Tahapan KS : (1) KPS dan
KS I, (2) seluruh tahapan KS (KPS, KS I, KSII, KS III, KS III+)
Kolom 2 : Diisi dengan angka jumlah keluarga yang memiliki balita dan sesuai dengan tahapan
KS sasaran keluarga pada kolom 1
3. Jumlah Keluarga Yang Mempunyai
Balita Menjadi Anggota BKB
4. Jumlah Keluarga Anggota BKB
Yang Masih Berstatus PUS
5. Keluarga BKB Yang Menjadi
Peserta KB Menurut Metode
Kontrasepsi
E. Informasi Kegiatan Penyuluhan BKB
1. Materi Pertemuan
2. Pemberian Materi
3. Ada Diskusi
Kolom 3 : Diisi dengan angka jumlah keluarga yang mempunyai balita menjadi anggota
kelompok BKB sesuai dengan tahapan KS sasaran keluarga pada kolom 1
Kolom 4 : Diisi dengan angka jumlah keluarga anggota kelompok BKB yang masih berstatus
PUS dan sesuai dengan tahapan KS sasaran keluarga pada kolom 1
Kolom 5-12 : Diisi dengan jumlah keluarga anggota BKB yang menjadi peserta KB menurut metode
kontrasepsi yang digunakan
Kolom 1 : Berisi tema materi yang diberikan pada penyuluhan BKB
- Ya : Diisi dengan tanda centang ( √ ) pada kolom 2 jika materi diberikan
- Tidak : Diisi dengan tanda centang ( √ ) pada kolom 3 jika materi tidak diberikan
- Ya : Diisi dengan tanda centang ( √ ) pada kolom 4 jika dalam kegiatan dilakukan diskusi
- Tidak : Diisi dengan tanda centang ( √ ) pada kolom 5 jika dalam kegiatan tidak dilakukan
diskusi