INSTRUMEN MONITORING

NAMA SEKOLAH :
ALAMAT :
TANGGAL :

KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA DI MASA PANDEMI COVID-19

No Butir Pemantauan Ada Tidak Keterangan

Sekolah melakukan kegiatan tatap muka 50%

1
siswa pada setiap kelas
RUANG KELAS
a. Fasilitas cuci tangan dengan air dan
sabun tersedia di depan kelas
b. Ruangan telah diatur untuk pembatasan
2 fisik
c. Jendela kelas dibuka untuk sirkulasi
udara
d. Ruang kelas dibersihkan sesuai
prosedur
TOILET
a. Air
b. Sabun
3 c. Tempat Sampah
d. Sikat Toilet
e. Gayung dan Ember
f. Cairan Disenfeksi Toliet
Memiliki Surat Pernyataaan Kesiapan PTM
4
dan Surat Dukungan PTM
Memiliki tim satgas COVID-19 satuan
5
pendidikan
6 Menerapkan area wajib masker
Memiliki pendukung protocol covid-19 seperti :
a. stok masker cadangan,
7
b. sabun cair,
c. disinfektan.
Mampu mengakses fasilitas pelayanan
8 kesehatan (puskesmas/rumah sakit/klinik
terdekat)
Meniadakan kegiatan kantin dan
9
ekstrakurikuler

................., Februari 2022

Mengetahui,
Petugas Monitoring Kepala Sekolah

………………… …………………
NIP. NIP.