LAMPIRAN

Lampiran 1

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.
Calon Responden Penelitian
Di Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini;
Nama : Haryanti Saman, AMK
NIP : 19691104 199103 2 002
Pangkat / Golongan : Penata Muda TK.I / III B.
Unit Kerja : Puskesmas Margorejo

Bermaksud melakukan penelitian dengan judul “Gambaran Kejadian Diare

Pada Balita Di Wilayah Kerja Puskesmas Margorejo”.
Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi anda
sebagai responden, serta tidak ada unsur paksaan. Kerahasian semua informasi
yang diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentiangan penelitian.
Bila mana anda tidak bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, maka tidak
akan ada paksaan maupun ancaman kepada anda.
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan kesediannya
sebagai responden saya mengucapkan terima kasih.

Pati, Agustus 2022

Penulis
Lampiran 2

LAMPIRAN PERSETUJUAN RESPONDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Setelah saya diberikan penjelasan, tentang tujuan penelitian untuk

mengetahui “Gambaran Kejadian Diare Pada Balita Di Wilayah Kerja
Puskesmas Margorejo”

Maka dengan ini saya menyatakan bersedia untuk membantu dan berperan
serta dalam kelancaran penelitian tersebut.

Pati, Agustus 2022

Responden,

( )
Lampiran 3
KUESIONER PENELITIAN

4. Air yang dikonsumsi berwarna Tidak (jernih)

No Pertanyaan Ya (agak keruh)Jawaban
5. Air yang dikonsumsi berasa
IDENTITAS RESPRONDEN Tidak
(IBU(tawar)
BALITA)
1. Nama Ibu Ya
2.
6. Umur
Air Ibudikonsumsi berbau
yang Tidak
3. pendidikan Terakhir Tidak sekolah/tidak tamat SD
Ya
7. Air minum yang diberikan pada balita Tamat SMP
Ya
dimasak hingga mendidih Tamat SMA
Tidak
Tamat Diploma/Sarjana
8. Jarak antara septic tank dengan sumber ≥ 10 m
4. Pekerjaan
air minum PNS
< 10 m
Wiraswasta
9. Tempat penyimpanan air minum Ya
Petani
bersih, bertutup dan menggunakan Tidak
Tidak bekerja/ibu rumah tangga
gayung khusus untuk mengambil air
Karyawan
10. Membersihkan tempat penampungan Ya
Lainnya, sebutkan……………...
air minum sekali seminggu/ teratur Tidak
IDENTITAS BALITA
1. Nama Balita PENYEDIAAN JAMBAN SEHAT
2.
1. Umur (bulan)
Kepemilikan jamban Ya
3. Jenis Kelamin Laki-laki
Tidak
2. Jenis jamban yang digunakan Perempuan
Leher angsa
4. Anak balita menderita diare dalam 1 Ya
Cemplung
3. tahun terakhir
Seluruh anggota keluarga Tidak
Ya
menggunakan jamban jika BAB
PERTOLONGAN TidakIBU
PERTAMA Nilai
1.
4. Ibu tetaptersebut
Jamban memberikan minum
memiliki septicdantank Ya
makan pada balita Tidak
5.
2. Tersedia air untuklarutan
Ibu memberikan keperluan
gula jamban
garam Ya
Ya
pada balita Tidak
Tidak
6.
3. Keadaan
Waktu ibujamban
membawayangbalita
dimiliki
ke Bersih
< 24 Jam
pelayanan kesehatan Kotor
> 24 Jam
7. Kondisi jamban yang dimiliki Tertutup
PENYEDIAAN AIR BERSIH
1. Memiliki sarana air bersih Terbuka
Ya
8. Membersihkan jamban seminggu Ya
Tidak
sekali/ teratur Tidak
2. Sumber air bersih untuk memasak dan Air PDAM
9. Menimbulkan bau Ya
keperluan sehari-hari Sumur Gali
Tidak
Air Sungai
3.
10. Sumberbangunan
Lokasi air bersihjamban
di pergunakan
tidak oleh Ya
Ya
keluarga lain penandangan (Privacy)
mengganggu Tidak
Tidak