Form.

PENGAJUAN ANGKA KREDIT

PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Haryanti Saman, AMK
NIP : 19691104 199103 2 002
Pangkat/ Golongan : Penata Muda TK.I / III B
Unit Kerja : Puskesmas Margorejo
Mengajukan angka kredit pengembangan profesi dengan jenis pengembangan profesi :
Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan

Dalam bentuk makalah

Demikian pengajuan angka kredit pengembangan profesi, untuk menjadikan periksa.

Pati,
Pemohon,

Haryanti Saman, AMK

NIP. 19691104 199103 2 002
 Form. 2

PENILAIAN
PENULISAN KTI /MAKALAH (OLEH PENULIS)

JUDUL : “GAMBARAN KEJADIAN DIARE PADA BALITA DI WILAYAH

KERJA PUSKESMAS MARGOREJO”

NO PERIHAL HALAMAN

1. Tata cara penulisan sesuai Pada semua

halaman
2. Informasi pada latar belakang relevan dengan kondisi Puskesmas
Jakenan
3 Data – data pada latar belakang memberikan gambaran hasil –
hasil pengamatan yang terkini
4 Tinjauan pustaka sesuai dengan hasil identifikasi masalah
5 Diskripsi isi KTI sesuai dengan fakta
6 Analisis permasalahan sesuai dengan hasil temuan
7 Simpulan mampu merangkum seluruh isi makalah
8 Saran bisa diterapkan di Puskesmas Jakenan
9 Referensi yang dilampirkan 10 tahun terakhir
10 Tidak ada unsur plagiat
11 Bukti publikasi / Penyerahan di Perpustakaan

Pati,
Pemohon,

Haryanti Saman, AMK

NIP. 19691104 199103 2 002
 Form. 3

PENILAIAN PENULISAN KARYA TULIS ILMIAH / MAKALAH

JUDUL : “GAMBARAN KEJADIAN DIARE PADA BALITA DI

WILAYAH KERJA PUSKESMAS MARGOREJO”

N
O PERIHAL YA TIDAK

1. Apakah tata cara penulisan sesuai ?

2. Apakah informasi pada latar belakang relevan dengan

kondisi Puskesmas Jakenan ?

3 Apakah data – data pada latar belakang memberikan

gambaran hasil – hasil pengamatan yang terkini ?

4 Tinjauan pustaka sesuai dengan hasil identifikasi masalah

5 Diskripsi isi KTI sesuai dengan fakta

6 Analisis permasalahan sesuai dengan hasil temuan

7 Apakah simpulan mampu merangkum seluruh isi makalah ?

8 Apakah saran bisa diterapkan di Puskesmas Jakenan ?

9 Adakah referensi yang dilampirkan 10 tahun terakhir ?

10 Tidak ada unsur plagiat

11 Kualifikasi ( tupoksi) pengamat sesuai

12 Adakah Bukti publikasi / Penyerahan di Perpustakaan ?

REKOMENDASI DITERIMA DIREVISI DITOLAK

Revisi : Pati,
Tim Penilai

…………………………….
………….……………………….
 Form. 4

PERNYATAAN BEBAS PLAGIARISME

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Haryanti Saman, AMK
NIP : 19691104 199103 2 002
Unit Kerja : Puskesmas Margorejo
No. Hp : 085281193373
Alamat Email :-

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa makalah saya yang berjudul :

“GAMBARAN KEJADIAN DIARE PADA BALITA DI WILAYAH KERJA

PUSKESMAS MARGOREJO”

bebas dari plagiarisme dan bukan hasil karya orang lain. Apabila di kemudian hari
diketemukan seluruh atau sebagian dari makalah tersebut terdapat indikasi
plagiarisme, saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundang–undangan
yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keaadaan sadar dan tanpa unsur paksaan dari
siapapun.

Pati,

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

Haryanti Saman, AMK

NIP. 19691104 199103 2 002

Form. 5
PENILAIAN PEMBUATAN PANDUAN / PEDOMAN / JUKLAK /
JUKNIS

JUDUL : “GAMBARAN KEJADIAN DIARE PADA BALITA DI

WILAYAH KERJA PUSKESMAS MARGOREJO”

NO PERIHAL YA TIDAK

1. SK/ surat tugas terkait pembuatan panduan / pedoman

/ juklak / juknis

2. SK pemberlakuan pedoman / panduan / Juklak

/Juknis

3 Panduan/ pedoman/ Juklak/ Juknis

4 Kesesuaian waktu antara SK Kenaikan pangkat

terakhir, SK/ surat tugas, SK pemberlakuan dan
berkas panduan/ pedoman, juklak / juknis

REKOMENDASI DITERIMA DIREVISI DITOLAK

Revisi : Pati,
Tim Penilai

……………………………………..
……………………………………..
…………………………….

Form. 6

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
Jalan Panglima Sudirman No. 153 Pati Kode Pos 59119
Telp : (0295) 381685 e-mail : diskes.pati@gmail.com
Fax : (0295) 385446 website : www.patikab.go.id
 HASIL PENILAIAN PENGEMBANGAN PROFESI

Nomor : ........../................../........./.................

1. IDENTITAS PEMOHON

Nama HARYANTI SAMAN, AMK

NIP 19691104 199103 2 002

Pangkat/golongan ruang/TMT PENATA MUDA TK.I / III B/

Jabatan PERAWAT MAHIR

Unit kerja PUSKESMAS MARGOREJO

2. Jenis pengembangan profesi MAKALAH

3. Judul “GAMBARAN KEJADIAN DIARE PADA BALITA

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MARGOREJO”

4. Pelaksanaan Penilaian

5. Hasil

6. Jumlah angka kredit

Demikian hasil penilaian dari tim penilaian pengembangan profesi untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya
Pati,

Tim Penilai,

...................................................................
.................................................................. Form. 7

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
Jalan Panglima Sudirman No. 153 Pati Kode Pos 59119
Telp : (0295) 381685 e-mail : diskes.pati@gmail.com
Fax : (0295) 385446 website : www.patikab.go.id
 SURAT KETERANGAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………
NIP : ……………………………………
Pangkat/golongan ruang : ……………………………………
Jabatan : Tim Penilai Pengembangan Profesi
Menyatakan bahwa:
Nama : HARYANTI SAMAN, AMK
NIP : 19691104 199103 2 002
Pangkat/golongan ruang/TMT : PENATA MUDA TK.I / III B /
Jabatan : PERAWAT MAHIR
Unit kerja : PUSKESMAS MARGOREJO
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut:
Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 MEMBUAT 1 1 4 4 MAKALAH
MAKALAH
2
3

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Pati,

Tim Penilai,

…………………………………………..
…………………………………………..