FORM KESEDIAAN VAKSINASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :La Ode Aman Rauf

NPK :0160745
Jabatan :JUNIOR REMEDIAL FIELD
Cabang :KENDARI

Dengan ini menyatakan kepada Management Perusahaan, bahwa saya bersedia mengikuti
program Vaksinasi Covid-19, saya telah mendapatkan penjelasan yang cukup dari
Perusahaan mengenai tujuan dan pentingnya tindakan vaksinasi covid-19 ini khususnya
bagi karyawan.

Bila tidak bersedia** (Silahkan pilih alasan dibawah ini) : ------------------------------------------

 Baru sembuh dari Covid-19 kurang dari 3 bulan.

 Saat ini sedang hamil
 Mengidap penyakit kronik seperti PPOK, asma, asma, penyakit jantung, penyakit
gangguan ginjal, penyakit hati yang sedang dalam kondisi akut/mendapatkan terapi
penyembuhan kanker.
 Penderita gangguan pembekuan darah, defisiensi imun, dan penerima produk
darah/transfusi.
 Tekanan darah pada saat akan di vaksin adalah 180/110 mmHg.
 Alasan lainnya :
............................................................................................................................

Demikian surat ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Jakarta, 2 Juli 2021

( LA ODE AMAN RAUF)

* Coret salah satu sesuai tujuan