Yayasan Mandala Waluya

UNIVERSITAS MANDALA WALUYA

Jl. Jend. A.H. Nasution. No. G.37 Kambu, Telp/Fax : (0401) 3191472 Kendari
Website : www.umw.ac.id

Kendari, ………………….…….
Lampiran :-
Perihal : Surat Permohonan Perbaikan Data PDDIKTI Kemdikbud RI

Kepada Yth.
Kepala LLDIKTI Wilayah IX Sultanbatara
Di –
Makassar

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
NIM :
Asal Perguruan Tinggi :
Alamat :
Kontak (Handphone) :

Dengan ini mengajukan permohonan perbaikan data yang ada dalam PD-DIKTI, adapun
perbaikan data tersebut adalah :
No Data yang berubah Semula (salah) Menjadi (benar)

Sebagai kelengkapan dokumen saya lampirkan :

1. Surat Permohonan
2. Surat Pernyataan dari Perguruan Tinggi
3. Foto Copy Ijazah & Transkrip Nilai
4. Akta Kelahiran
5. KTP
Demikian surat permohonan saya, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Hormat Saya,
TTD
Materai
Rp 10.000

(Nama Pemohon)
 Yayasan Mandala Waluya
UNIVERSITAS MANDALA WALUYA
Jl. Jend. A.H. Nasution. No. G.37 Kambu, Telp/Fax : (0401) 3191472 Kendari
Website : www.umw.ac.id

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Pada hari ini ………, Tanggal …….. Bulan……...Tahun (…/…./….) di Universitas Mandala
Waluya, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIDN :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
NIM :
Nomor Ijazah :
Program Studi :
Perguruan Tinggi :

a. Benar adalah Mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Mandala Waluya yang sekarang
berubah bentuk menjadi Universitas Mandala Waluya berdasarkan Keputusan Kementerian
Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi RI Nomor 988/M/2020 pada tanggal 9
November 2020
b. Status yang bersangkutan terdaftar di PDDIKTI namun dikarenakan kelalaian penginputan,
Nomor Ijazah/Nama/Tempat Tanggal Bulan dan Tahun Lahir (*coret yang tidak perlu)
c. Admin PDDIKTI Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Mandala Waluya telah ditutup oleh
KEMENRISTEKDIKTI/KEMENDIKBUD sehingga data alumni tidak dapat dilakukan
penginputan/perbaikan lagi.

Sehubungan dengan adanya data mahasiswa tidak sesuai di PDDIKTI, maka dengan ini kami
menyatakan bahwa Kami bertanggungjawab terhadap segala akibat yang ditimbulkan jika
dikemudian hari ternyata ada unsur kesengajaan memberikan data dan/atau informasi yang
tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kendari,…………………………….
Wakil Rektor I Bid. Akademik

TTD
Materai
Rp.10.000

Lodes Hadju, SKM.,M.Kes

NIDN. 0917058303