LAPORAN KEGIATAN HARIAN PERAWAT PRIMER DI RUANG RAMBANG 2.1 INSTALASI RAWAT INAP GEDUNG F RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG Stase Manajemen Keperawatan OLEH Heru, S.Kep NIM. 04064882124034 PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SRIWIJAYA 2021FORMAT LAPORAN HARIAN PERAWAT PRIMER Nama :Heru NIM + 0406482124034 oe Hari/tanggal : Sabtu, 25 Desember 2021 (Shift pagi) No. Kegiatan Waktu T. | Memastikan bahwa anggota tim sudah Tengkap 07.00 2] Mengikuii Kegiatan overan 07.30 - 08.00 3. | Memimpin jalannya pre conference 08.00- 08.15 | Membagi pasien Ke anggota tim, total ada 10 pasien yang di | 08.15 - 08.20 handel dikamar 2 bed 5 - kamar 3 bed 6 dengan rincian 5 pasien lama dan 5 pasien bara | | shift pagi 1. Sherly Nanda Siwi : pasien kamar 2 bed 5, bed 6 dan bed 7 Shift siang 2. Suci Indah : pasien kamar 2 bed 8, kamar 3 bed 1 dan bed 2 Shift malam 3. Fidia Sucia Sari : pasien kamar 3 bed 3, bed 4 dan bed 5 | Membagi tagas yang harus dilakukan oleh tim dan 08.20- 08.30 memberikan bimbinganWenerima pasien baru dan melakukan pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi bersama tim 08.30 - 08.45 ‘Menulis Kondisi pasien di catatan perkembangan: Pasien Kamar 2.5 Ny BR Diagnosis medis : Fraktur kumpotasi Tindakan: -Memberikan edukasi untuk mematuhi pengobatan, minum obat rutin, menerapkan lingkungan yang bersih dan sehat -Melakukan pencegahan infeksi (mengedukasi cara cuci tangan dan meningkatkan asupan nutrisi) -Menganjurkan jangan makan sembarangan -Menganjurkan minum air hangat untuk mengurangi gatal dan batuk ditenggorokan saat terasa Rencana harian : ~ Pasien diperbolehkan untuk pulang Pasien Kamar 2.6 Ny KH Diagnosis medis : Tu Mandibula Tindakan: Mengedukasi jangan terlalu banyak bergerak pasaca operasi kemarin Rencana harian : - Pasien perbaikan KU pasca operasi kemarin - Rencana pulang hari ini 08.45-11.30Pasien Kamar 2.7 AM Diagnosis medis : Ca mammae Tindakan: Melakukan manajemen hipovolemia: memonitor tanda dan gejala hipovolemia, memonitor intae dan output cairan, menghitung kebutuhan cairan, memberikan asupan cairan oral sesuai kebutuhan. Lakukan pemantauan cairan Rencana harian : -Mengedukasi jangan terlalu banyak bergerak pasaca operasi kemarin -Perbaikan KU -Rencana pulang hari ini Pasien Kamar 2.8 Ny IM Diagnosis medis : CML + CHF Tindakan: Memberikan manajemen nyeri__ (mengkaji karakteristik, intensitas, durasi dan skala nyeri. mengidentifikasi respon nyeri secara verbal dan non verbal, melakukan kolaborasi_ pemberian terapi farmakologi dan non farmakologi berupa relaksasi napas dalam) Rencana harian : - Melanjutkan relaksasi napas dalam saat terasa nyeri = Rencana pulang hati iniPasien Kamar 3.1 AN Diagnosis medis : Suspek Limfoma meta paru ‘Tindakan: Melakukan perawatan —sirkulasi: _ memeriksa sirkulasi perifer (nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna, suhu), mengidentifikasi faktor risiko gangguan —sirkulasi, —_ menghindari pemasangan infus atau pengambilan darah pada keterbatasanperfusi, _menghindari pengukuran tekanan darah_ pada ekstremitas dengan keterbatasanperfusi, memberikan edukasi pencegahan infeksi pada kateter alir, memberikan produ darah Rencana harian + = Memberikan obat tetes mata = Melakukan — manajemen (mengkaji karakteristik, intensitas, durasi dan skala nyeri, si respon nyeri secara verbal dan mengidenti non verbal, melakukan kolaborasi pemberian terapi farmakologi dan non farmakologi berupa relaksasi napas dalam) = Rencana biopsi hari ini | = Lanjutkan relaksasi napas dalam saat terasa nyeri dan obat tetes mata dilanjutkan Reneana pulang hari ini Pasien Kamar 3.2 Ny S Diagnosis medis : CA Mammae +anemia Tindakan: “Melakukan manajemen nyeri (mengidentifikasi penyebab yeti, mengkaji karakteristik, intensitas, durasi dan skala nyeri, mengidentifikasi respon nyeri secara verbal dan non verbal, melakukan kolaborasi pemberian terapi_farmakologidan non farmakologi berupa relaksasi mapas dalam dan meditasi terapi dzikir) -Melakukan pencegahan infeksi (mengedukasi cara cuci tangan dan meningkatkan asupan nutrisi dan ganti masker) -Mengedukasi pasang pagar bed saat akan tidur, Infus baru terpasang ditangan kanan Rencana harian : - Rencana USG Abdomen - Perbaikan KU Pasien Kamar 3.3 Ny U Diagnosis medis : CA Mammae Tindakan: nyeri, mengidentifikasi respon nyeri secara verbal dan non verbal, melakukan kolaborasi pemberian terapi farmakologi dan non farmakologi berupa relaks -Melakukan perawatan sirkulasi : memeriksa sirkulasi perifer (nadi- perifer, edema, pengisian kapiler, warn, suhu), mengidentifikasi faktor risiko—gangguan _sirkulasi, menghindati pemasangan infus atau pengambilan darah pada keterbatasan perfusi, menghindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan keterbatasan perfusi, memberikan edukasi pencegahan infeksi, dan menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi. -Memberikan aroma terapi berupa fresh care untuk mengurangi pusing Rencana harian : -Telah mendapat tranfusi darah PRC At hari ini pln an Canscaner*Perbaikan KU Pasien Kamar 3.4 Ny Z Diagnosis medis : Colic Abdomen Tindakan: -Mengedukasi makan sedikit tapi sering, berikan aromaterapi berupa fresh care Rencana harian : -Perbaikan KU Pasien Kamar 3.5 : MY Diagnosis medis : Banalumba Reg Frontal ‘Tindakan: -Mengedukasi pasien 12 jam baru boleh untuk mencuci rambut pasien bekas darah yang mengering -Terpasang kateter 200 ml -Melakukan peneegahan infeksi (mengeduka tangan dan meningkatkan asupan nutrisi dan ganti masker) cara cuci -Mengedukasi pasang pagar bed saat akan tidur Rencana harian : -Perbaikan KU Pasien Kamar 3.6 Ny SR Diagnosis medis : Ca mammae sinistra Tindakan: -Melakukan _pencegahan infeksi (mengedukasi_cara_cucitangan dan meningkatkan asupan nutrisi dan ganti masker) -Mengedukasi pasang pagar bed saat akan tidur -Mengedukasi makan sedikit tapi sering, terpasang nasal kanul 4 Liter, terpasang NS, Edukasi Rom pasif Rencana harian : -Melanjutkan latihan Rom pasif. 7. Ishoma 11.30- 12.45 8. | Melakukan audit asuhan keperawatan bersama tim 12.45 - 13.00 9. | Memeriksa kelengkapan dokumentasi askep 13.00 - 13.15 10. | Post conference 13.15 TT. | Alokasi pasien sesuai dengan perawat yang dinas 13.30 12. | Operan 14.00Nama :Herw NIM 304064882124034 Hari/tanggal : Rabu, 29 Desember 2021 (Shift pagi) No. Kegiatan Waktu T._| Memastikan bahwa anggota tim sudah lengkap 07.00 2, | Mengikuti kegiatan overan 07.30- 08.00 3,_| Memimpin jalannya pre conference 08.00- 08.15 4__| Membagi pasien ke anggotatim,totalada 10 pasien _| 08.15-08.20 yang di handel dikamar 2 bed 5-kamar 3 bed 6 dengan rincian 8 pasien lama dan 2 pasien baru Shift pagi Sherly Nanda Siwi: pasien kamar 2 bed 5, bed6 danbed7 Shift siang ‘Suci Indah : pasien kamar 2 bed 8, kamar 3 bed 1 danbed 2 Shift malam Fidia Sucia Sari : pasien kamar 3 bed 3, bed 4 dan bed5 @__| Membagi tugas yang harus dilakukan oleh tim dan 08.20-08.30 memberikan bimbingan 5. _| Menerima pasien baru dan melakukan pengkajian, 08.30-08.45 perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi bersama timMenulis Kondisi pasien di catatan perkembangan Pasien Kamar 2.5 Ny AP Diagnosa : Suspek di sisi 1 Deztra Meta Axila Tindakan : -Melakukan pencegahan infeksi (mengedukasi cara cuci tangan dan meningkatkan asupan nutrisi) -Melakukan Up Kateter dan Drainase Rencana : Puasa hari ini jam 02.00 wib pagi, Rencana Operasi hari ini Pasien Kamar 2.6 AK Diagnesa : Skin lost femur dextra Tindakan : -Menganjurkan puasa hari ini Rencana: Rencana operasi hari inu Pasien Kamar 2.7 APS Diagnosa : GIPOAO hamil 15 minggu dengan abortus: immirens Tindakan : -Menganjurkan tetap puasa Rencana: Rencana pulang Pasien Kamar 2.8 Ny KL Diagnasa : Ca mammae dextra 08.45-11.30Tindakan - Melakukan manajemen nyeni (mengkaji karakteristik, intensitas, durasi dan skala nyeri, mengidentifikasi respon nyeri secara verbal dan non verbal, melakukan kolaborasi pemberian terapi farmakologi dan non farmakolagi berupa relaksasi napas dalam) Rencana : Lanjutkan relaksasi napas dalam saat terasa nyeri dan rencana operasi besok Pasien Kamar 3.1 SA Diagnosa : Tu Tiroid Tindakan : Melakukan pencegahan infeksi (mengedukasi cara cuci tangan dan meningkatkan asupan nutrisi dan ganti masker), mengedukasi pasang Pagar bed saat akan tidur, Infus baru terpasang ditangan kanan Rencana : Rencana operasi h: Kamar 3.2 Ny S Diagnosa : CA Mammae tanemia Tindakan : Melakukan pencegahan infeksi {mengedukasi cara cuci tangan dan meningkatkan asupan nutrisi dan ganti masker), mengedukasi pasang pagar bed saat akan tidur, Infus baru terpasang ditangan kananReneana : Rencana USG Ginjal besok, Rencana radiasi ke 2 hari ini Pasien Kamar 3.3 Ny A Diagnosa : Ca Mammae Tindakan : -Melakukan manajemen nyeri (mengkaji karakteristik, intensitas, durasi dan skala nyeri, mengidentifikasi respon nyeri secara verbal dan non verbal, melakukan kolaborasi pemberian terapi farmekologi dan non farmakologi berupa relaksasi napas dalam) Rencana : Perbaikan KU Pasien Kamar 3.4 Ny Z Diagnosa : Colic Abdomen Tindakan ; Mengedukasi makan sedikit tapi sering, memberikan aromaterapi berupa fresh care Rencana : Perbaikan KU Pasien Kamar 3.5 TF Diagnosa ; Ca serviks Tindakan : Mengedukasi makan sedikit tapi sering, memberikan aromaterapi berupa fresh care Rencana : Rencana radiasi pag! ini, Rencana PRC hariini2Kolf Kamar 3.6 Ny SR Diagnosa : Ca mammae sinistra Tindakan : Mengedukas| makan sedikit tapi sering, terpasang nasal kanul 5 Liter, terpasang NS, mengedukasi Rom pasif Rencana : Lanjutkan latihan Rom pasif 7. | Ishoma 11.30-12.45 8. | Melakukan audit asuhan keperawatan bersama tim 12.45 - 13.00 9. | Memeriksa kelengkapan dokumentasi askep 13.00- 13.15 10. | Post conference 13.15 TT. | Alokasi pasien Sesuai dengan perawat yang dinas 73.30 12. | Operan 14.00