Formulir 4

LAPORAN BULANAN GIZI, KESEHATAN IBU DAN ANAK

Kode Bulan

Puskesmas Tahun

Jml
Jumlah Puskesmas Pembantu Lapor

Jml
Jml Poskesdes/bidan desa Lapor

No Kegiatan Ds*) Ds.. Ds.. Ds..

1 2 3 4 5 6
PROGRAM GIZI Agts Septm Okt

1. Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini 8 16

Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah darah

2. 9
minimal 90 tablet 7
3. Jumlah ibu hamil anemia 3 0

4. Jumlah ibu hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 4

0
5. Jumlah ibu hamil KEK dapat PMT ibu bumil 0 0
Jumlah ibu nifas dapat Vitamin A dosis tinggi (2
6. 10 6
kapsul)
Jumlah bayi baru lahir mendapat Inisiasi
7. 10 5
Menyusui Dini (IMD)
8. Jumlah bayi mendapat ASI ekslusif 4 9
Jumlah bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah
9. 0
(BBLR) 0
Jumlah bayi 6-11 bulan mendapat Vit. A
10. 0
(100.000 IU) 85
11. Jumlah Balita (terdaftar bulan ini) 518 582
Jumlah anak Balita dapat Vitamin A dosis tinggi
12. 0
(200.000 IU) 356
Jumlah Balita punya Buku KIA (terdaftar bulan
13. 582
ini) 518
14. Jumlah Balita ditimbang (D) 423 388
Jumlah Balita ditimbang yang naik berat
15. 271
badannya (N) 229
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat
16. 67
badannya (T) 7
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat
17. 21
badannya 2 kali berturut-turut (2T) 2
18. Jumlah Balita di bawah garis merah (BGM) 0 0
19. Jumlah Balita kurus 2 0
Jumlah Balita kurus mendapat makanan
20. 0
tambahan (PMT) 2
21. Jumlah kasus Balita gizi buruk 0 0

PROGRAM KESEHATAN IBU Ags Sept Okt

1. Jumlah kunjungan K4 ibu hamil 7 9 11
2. Jumlah ibu hamil dengan malaria 0 0 0
3. Jumlah ibu hamil dengan TB 0 0 0
 Jumlah ibu hamil dengan sifilis positif
4. 0
(laboratorium) 0 0
5. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif 0 0 0
6. Jumlah ibu hamil dengan Hepatitis B 0 0 0

Jumlah ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu nifas

dengan komplikasi (perdarahan, infeksi, abortus,
7. 2
keracunan kehamilan, partus lama) yang dirujuk
ke RS
0 0
8. Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil 8 16 19
Jumlah ibu bersalin di fasilitas pelayanan
9. 6
kesehatan 10 9
Jumlah ibu nifas yang mendapat pelayanan nifas
10. 6
lengkap (KF4) 9 7
Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan (per metode
11.
kontrasepsi)
a.    MKJP (Metode Kontrasepsi Jangka
Panjang)
b.   Non MKJP
12. Calon pendonor darah pendamping ibu hamil
a.  Jumlah calon pendonor yang dilakukan
116 64 0
seleksi
b.  Jumlah calon pendonor yang tidak lolos
54 26 0
seleksi
c.  Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi 62 38 0
d.  Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
20
dengan golongan darah O (Rh+) 27 0
e.  Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
0
dengan golongan darah O (Rh-) 0 0
f.   Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
5
dengan golongan darah A (Rh+) 17 0
g.  Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
0
dengan golongan darah A (Rh-) 0 0
h. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
10
dengan golongan darah B (Rh+) 16 0
i.   Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
0
dengan golongan darah B (Rh-) 0 0
j.   Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
3
dengan golongan darah AB (Rh+) 2 0
k.  Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
0
dengan golongan darah AB (Rh-) 0 0

PROGRAM KESEHATAN ANAK

1. Jumlah Kunjungan Neonatal Pertama (KN1)

L:4, P:6, T:10
Jumlah Kunjungan Neonatal Lengkap (KN
2.
lengkap) L:4, P:8, T:12
Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan
3.
skrining hipotiroid kongenital (SHK) L:0, P:2, T:2
Jumlah kasus korban kekerasan anak dan
perempuan > 18 tahun yang mendapat pelayanan
4.
kesehatan (pelayanan medis, visum, pelayanan
konseling)
0

PROGRAM KESEHATAN LANSIA

Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang mendapatkan

1. pelayanan kesehatan (baru pertama kali tahun
ini) L:6, P:10, T:16
Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang diskrining
2.
kesehatannya 15
 Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat
3.
Kemandirian A 16
Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat
4.
Kemandirian B
0
Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat
5.
Kemandirian C 0
*) Nama desa-desa/kelurahan di wilayah puskesmas
PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH
Kelas Kelas
No Kelas 1
Kegiatan 7 10
1 2 3 4 5

1. Jumlah sekolah yang mendapatkan penjaringan kesehatan

Jumlah peserta didik yang mendapatkan penjaringan

2.
kesehatan
Jumlah anak pendidikan dasar (kelas 1-9) yang mendapatkan
3.
pelayanan kesehatan sesuai standar

4. Jumlah kasus yang ditemukan pada penjaringan kesehatan:

a. Hipertensi
b. Anemia Klinis
c. Kurus dan sangat kurus
d.   Gemuk dan sangat gemuk
e.   Karies
f.   Gangguan penglihatan
g.   Gangguan pendengaran
h.   Dugaan IMS
i.    Dugaan mengalami kekerasan seksual
Jumlah peserta didik yang mendapatkan rujukan ke
5.
puskesmas

Jumlah peserta didik yang mendapatkan Pelayanan Kesehatan

6.
Peduli Remaja (PKPR)

Jumlah remaja putri yang telah mendapat tablet tambah darah

7.
dalam bulan ini (TTD)
Jumlah
7
Jumlah
7