KUISIONER

PELACAKAN & KONFIRMASI MASALAH GIZI

DI : ………………..………………. KAB/KOTA : ……………………………
TANGGAL : ……………………………….

1. IDENTITAS ANAK
a. Nama
b. Jenis Kelamin
c. Tempat/Tanggal Lahir
d. Anak ke
e. Berat Badan Lahir
f. Berat Badan Sekarang
g. Panjang Badan Lahir
h. Panjang Badan Seakarang
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………

2. STATUS GIZI
a. BB/TB : ………………………………………………………………...........
b. BB/U : ………………………………………………………………...........
c. TB/U : ………………………………………………………………...........

3. IDENTITAS KELUARGA
a. Nama Ayah/Ibu : ……………………………………..................
b. Umur Ayah/Ibu : ………………………………………………..
c. Pendidikan Terakhir Ayah/Ibu : ………………………………………………..
d. Pekerjaan Ayah/Ibu : ………………………………………………..
e. Jumlah Anak : ………………………………………………..
f. Status Sosial : ………………………………………………..
g. Kartu Miskin/Berobat : ………………………………………………..
h. Alamat Rumah : ………………………………………………..

4. RIWAYAT KESEHATAN/GIZI
a. Yang membantu persalinan : …………………………………………………………
b. Apakah bayi/anak pernah sakit yang lama atau sampai di rawat sebelumnya
1. Ya 2. Tidak
Jika Ya :
Sakit apa : ………………………………………………………………
Kapan : ………………………………………………........................
Berapa lama : ………………………………………………………………
Berobat kemana : ………………………………………………………………
 c. Apakah bayi/anak mendapatkan imunisasi ?
1. Ya 2. Tidak 3. Belum lengkap 4. Tidak lengkap

d. Apakah bayi mendapatkan ASI Ekslusif (0-6 Bulan)?

1. Ya 2. Tidak
Jika tidak sejak umur berapa bayi/anak mendapat makanan selain ASI dan makanan apa
saja yang telah diberkan kepadanya (usia pemberian MP-ASI)?
…………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………..............
.
e. Apakah bayi/anak ditimbang di Posyandu tiap bulan?
1. Ya 2. Tidak 3. Jarang (berapa kali setahun……………)

f. Apakah bayi/anak mempunyai KMS?

1. Ya 2. Tidak 3. Hilang

g. Identitas yang dimiliki?

1. KTP : a. Ya b Tidak
2. KK : a. Ya b. Tidak
Jika jawabannya tidak
mengapa ? ................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................

h. Kondisi Tempat Tinggal / Rumah?

1. Lantai : ………………………………………………………………
2. Dinding : ………………………………………………………………
3. Atap : ………………………………………………………………
4. Sarana penerangan : ………………………………………………………………
5. Air Bersih : ………………………………………………………………
6. Jamban/WC : 1. Ya 2. Tidak
7. Kepemilikan rumah : 1. Sendiri 2. Kontrak 3. Numpang

i. Potret Rumah (Jarak rumah tinggal dengan sarana kesehatan)

1. Kecamatan : ………………………………………………………………………
2. Nama Desa : ………………………………………………………………………
3. Lokasi Puskesmas : ………………………………………………………………………
4. Lokasi Posyandu : ………………………………………………………………………
5. Jumlah Penduduk : ………………………………………………………………………

5. POLA ASUH :
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
 ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..

6. DIAGNOSA DOKTER :
………………………………………………………………………..................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

7. PENGOBATAN YANG DIBERIKAN :

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

8. MAKANAN TAMBAHAN (PMT)

1. PMT-Pabrikan (Biskuit)………………………………….(berapa banyak diterima/dimakan)
2. PMT-Lokal ……………………………………..….(berapa lama mendapatkan PMT-Lokal)

9. TANGGAL INVESTIGASI : ………………………………………………………………..

Mengetahui, Petugas Investigasi

……………………………………………..
……………………………………………..

(……………………………………..)
(……………………………………..)
NIP. ………………………………...
NIP. ………………………………...

(……………………………………..)
NIP. ………………………………...

(……………………………………..)
NIP. ………………………………...