DENGAN
DI PUSKESMAS T ..............................
TANGGAL PENGKAJIAN : JAM :
Keluhan Utama :
Riwayat penyakit sebelumnya :
Kepala
Mata
Hidung
Telinga
Leher
Dada
Perut
Genitalia
Ekstremitas
Kelainan lainnya
Pemeriksaan Penunjang (Jika ada) :
Terapi :
Data Fokus Diagnosa Kriteria hasil Intervensi Impelemntasi evaluasi
Keperawatan
Subyektif :
Obyektif :
Pemberi askep