PERMOHONAN PEMBERKASAN MENJADI KEPALA SEKOLAH

PADA SD NEGERI 018453 SIUMBUT-UMBUT KEL. SIUMBUT-UMBUT

KEC. KOTA KISARAN TIMUR KAB. ASAHAN
PROVINSI SUMATERA UTARA
TAHUN 2021

I. KETERANGAN PERORANGAN
01 NAMA LENGKAP NURHAYATI HARAHAP, S.Pd.SD
02 NIP LMA/NIP BARU 131230522/ 197605081997122001
03 TEMPAT/ TANGGAL LAHIR GUNUNG TUA, 08 MEI 1976
04 PANGKAT/ GOLONGAN RUANG PEMBINA IV/a
05 JABATAN Plt. KEPALA SEKOLAH
06 AGAMA ISLAM
07 ALAMAT RUMAH JL.DR.SETIA BUDI GG.CEMPEDAK NO.9
KISARAN
08 STATUS PERKAWINAN KAWIN
09 NPWP

LAMPIRAN-LAMPIRAN BERKAS

1. Surat Permohonan Kepala Sekolah ditujukan kepada Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Asahan
2. Foto Copy Surat Keputusan (SK) CPNS 80%
3. Foto Copy Surat Keputusan (SK) CPNS 100%
4. Foto Copy Surat Keputusan (SK) Golongan Terakhir (Pembina/ IV a)
5. Foto Copy Ijazah Terakhir (S-1/ A-IV) Pendidikan Guru Sekolah Dasar
6. Foto Copy Akta IV Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
7. Lampiran Hasil Substansi Bakal Calon Kepala Sekolah yang di terbitkan oleh Dinas
Pendidikan Kabupaten Asahan dengan nomor surat 800/2317-PTK/2019
8. Lampiran Hasil Seleksi Substansi Bakal Calon Kepala Sekolah yang di terbitkan oleh
Lembaga dan Pemberdayaan Kepala Sekolah nomor surat 7311/B18/PP/2019 pada
tanggal 25 November 2019
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

II. KETERANGAN PERORANGAN

01 NAMA LENGKAP NURHAYATI HARAHAP, S.Pd. SD
02 NIP LMA/NIP BARU 131230522/ 197605081997122001
03 TEMPAT/ TANGGAL LAHIR GUNUNG TUA, 08 MEI 1976
04 PANGKAT/ GOLONGAN RUANG PENATA MUDA TK.I, III/B
05 JABATAN KEPALA SEKOLAH
06 AGAMA ISLAM
07 ALAMAT RUMAH JL.DR.SETIA BUDI GG.CEMPEDAK NO.9
KISARAN
08 STATUS PERKAWINAN KAWIN
09 NPWP

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. PENDIDIKAN UMUM DIDALAM NEGERI/ LUAR NEGERI
NO SEKOLAH/AKADEMI/ JURUSAN LULUSAN KETERANGAN
PERGURUAN TINGGI TAHUN
1 2 3 4 5
01 D-II PGSD GURU 1997 IKIP MEDAN
KELAS
02 MAN ILMU 1994 MAN TANJUNG
AGAMA BALAI
03 MTSN - 1991 MTSN MEDAN
04 SD - 1988 SDN.010093 SELAWAN
05 S-1 PGSD GURU 2011 UNIVERSITAS
KELAS TERBUKA

IV. RIWAYAT KEPANGKATAN

N PANGKAT GOLONGA TERHITUNG KETERANGAN
O N RUANG MULAI
TANGGAL/TAHUN
1 2 3 4 5
01 PENGATUR II/b 1-12-1997
MUDA TK. I
02 PENGATUR III/c 01-10-2001
03 PENGATUR TK.I II/d 01-04-2004
04 PENATA MUDA III/a 01-04-2006
05 PENATA MUDA III/b 01-04-2008
TK. I
06 PENATA III/c 01-04-2010
07 PEMBINA IV/A 01-10-2017

V. KETERANGAN KELUARGA
1. ISTRI/SUAMI
NO NAMA KELAHIRAN PERNIKAHAN PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
01 ABDI 24 APRIL 23 JANUARI - MENINGGAL
SUHENDRI 1976 2003
SIREGAR
2. ANAK
NO NAMA JENIS TANGGAL PEKERJAAN KETERANGA
KELAMIN LAHIR/UMUR N
1 2 3 4 5 6
01 ENI DAYATI WANITA 30 OKTOBER PELAJAR/ -
SIREGAR 2003 MAHASISWA
02 AWINDO PRIA 12 FEBRUARI PELAJAR/ -
SOAMAION 2008 MAHASISWA
SIREGAR

Kisaran, 26 Juli 2021

Yang membuat,

NURHAYATI HARAHAP, S.Pd.SD

 SURAT PERMOHONAN
PENGUSULAN KEPALA SEKOLAH

Kisaran, 26 Juni 2021

Perihal : Permohonan Pengusulan Kepada Yth,
Kepala Sekolah Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Asahan
Drs. SOFIAN, M.Pd
di
Tempat

Dengan Hormat,
Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : NURHAYATI HARAHAP, S.Pd. SD
NIP : 19760508 199712 2 001
Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina / IV/a
Pendidikan : S-1 /A-IV
Unit Kerja : SD Negeri 013855 Selawan
Kec. Kota Kisaran Timur Kab. Asahan

Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk memberikan ijin menjadi Kepala Sekolah di :
SD Negeri 018453 Siumbut-umbut
Jl. Budi Utomo No. 78 Kel. Siumbut-umbut Kec. Kota Kisaran Timur Kab. Asahan

Sebagai bahan pertimbangan Bapak berikut ini saya lampirkan:

1. Surat Permohonan Kepala Sekolah ditujukan kepada Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Asahan
2. Foto Copy Surat Keputusan (SK) CPNS 80%
3. Foto Copy Surat Keputusan (SK) CPNS 100%
4. Foto Copy Surat Keputusan (SK) Golongan Terakhir (Pembina/ IV a)
5. Foto Copy Ijazah Terakhir (S-1/ A-IV) Pendidikan Guru Sekolah Dasar
6. Foto Copy Akta IV Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
7. Lampiran Hasil Substansi Bakal Calon Kepala Sekolah yang di terbitkan oleh Dinas
Pendidikan Kabupaten Asahan dengan nomor surat 800/2317-PTK/2019
8. Lampiran Hasil Seleksi Substansi Bakal Calon Kepala Sekolah yang di terbitkan oleh
Lembaga dan Pemberdayaan Kepala Sekolah nomor surat 7311/B18/PP/2019 pada
tanggal 25 November 2019

Demikian Surat Permohonan ini saya buat atas persetujuan Bapak Kepala Dinas Pendidikan saya
ucapkan Terima Kasih.

Pemohon,

NURHAYATI HARAHAP, S.Pd. SD

PEMBINA / IV/a
NIP. 19760508 199712 2 001