BAB II

LANDASAN TEORI

2.1 Konsep Anemia Pada Ibu Hamil

2.1.1 Definisi

Anemia Pada Ibu Hamil merupakan suatu keadaan penurunan

kadar hemoglobin darah akibat kekurangan zat besi dengan kadar

hemoglobin pada trimester I dan trimester III <11 gr/dL dan kadar

hemoglobin pada trimester II< 10,5 gr/dL, nilai batas tersebut dan

perbedaanya dengan kondisi wanita tidak hamil adalah karena

hemodilusi, terutama pada trimester II.

Dalam menentukan seseorang mengalami anemia dalam

kehamilannya, sulit hanya dilakukan dengan pemeriksaan fisik, oleh

sebab itu harus dilakukan dengan pemeriksaan laboratorium untuk

memastikan anemia yaitu dengan pemeriksaan hemoglobin (Hb),

hematokrit (Hct), dan jumlah eritrosit (Er). Batasan-batasan

terjadinya anemia pada ibu hamil yaitu dimana nilai hemoglobin 9

sampai 10% gr/dL yaitu anemia ringan, anemia sedang yaitu nilai

HB 7-8 gr%dL, dan anemia berat yaitu nilai hemoglobin ibu hamil

<7 gr% dL. (Manuaba,2015)

12
2.1.2 Tanda dan Gejala Anemia Pada Ibu Hamil

Menurut (Proverawati, 2013) tanda dan gejala anemia pada ibu

hamil sebagai berikut :

a. Kelelahan

b. Penurunan energi

c. Sesak nafas

d. Tampak pucat dan kulit dingin

e. Tekanan darah rendah

f. Frekuensi pernapasan cepat

g. Kulit kuning disebut jaundice jika anemia karena kerusakan sel

darah merah

h. Sakit kepala

i. Tidak bisa berkonsentrasi

j. Rambut rontok

k. Malaise

2.1.3 Etiologi

Anemia dapat disebabkan karena kurang gizi (malnutrisi),

kurang zat besi dalam makanan yang dikonsumsi, penyerapan

yang kurang baik (malabsorbsi), kehilangan darah yang banyak

(pada haid-haid sebelumnya), kehilangan darah saat persalinan yang

lalu dan penyakit-penyakit kronik (seperti, TBC, paru-paru, dan

malaria) (Khumaira, 2012).

13
 Penyebab paling umum dari anemia adalah kekurangan zat

besi, kurang konsumsi asam folat dan vitamin B12 (Irianti, dkk,

2013). Penyebab lain dari anemia pada kehamilan yaitu ibu hamil

yang aktif, banyak aktivitas dan punya keterbatasan waktu

sehingga tidak bisa memenuhi kebutuhan zat besi dan mengalami

anemia.

Berdasarkan penelitian Atik Purwandari tentang faktor-faktor

yang berhubungan dengan kejadian anemia tahun 2016

menunjukkan bahwa faktor risiko dengan kejadian anemia adalah

umur, paritas, pengetahuan, kunjungan ANC, dan asupan tablet zat Fe.

2.1.4 Patofisilogi Terjadinya Anemia Ibu Hamil

Anemia dalam kehamilan dapat disebabkan oleh banyak faktor,

antara lain: kurang zat besi, kehilangan darah yang berlebihan,

proses penghancuran eritrosit dalam tubuh sebelum waktunya,

peningkatan kebutuhan zat besi (Pratami, 2016). Selama kehamilan,

kebutuhan oksigen lebih tinggi sehingga memicu peningkatan produksi

eritropenin. Akibatnya, volume plasma bertambah dan sel darah

merah meningkat. Namun, peningkatan volume plasma terjadi

dalam proporsi yang lebih besar jika dibandingkan dengan

peningkatkan eritrosit sehingga terjadi penurunan konsentrasi Hb

(Prawirohardjo, 2014)

Sedangkan volume plasma yang terekspansi menurunkan

hematokrit (Ht), konsentrasi hemoglobin darah (Hb) dan hitung

14
eritrosit, tetapi tidak menurunkan jumlah Hb atau eritrosit dalam

sirkulasi. Ada spekulasi bahwa anemia fisiologik dalam kehamilan

bertujuan untuk viskositas darah maternal sehingga meningkatkan

perfusi plasenta dan membantu penghantaran oksigen serta nutrisi ke

janin (Prawirohardjo, 2014)

Ekspansi volume plasma mulai pada minggu ke 6

kehamilan dan mencapai maksimum pada minggu ke 24

kehamilan, tetapi dapat terus meningkat sampai minggu ke 37.

Pada titik puncaknya, volume plasma sekitar 40% lebih tinggi pada

ibu hamil. Penurunan hematokrit, konsentrasi hemoglobin, dan

hitung eritrosit biasanya tampak pada minggu ke 7 sampai ke 8

kehamilan dan terus menurun sampai minggu ke 16 sampai 22 ketika

titik keseimbangan tercapai (Prawirohardjo, 2014).

Jumlah eritrosit dalam sirkulasi darah meningkat sebanyak 450

ml. Volume plasma meningkat 45 – 65 %, yaitu sekitar 1.000 ml.

Kondisi tersebut mengakibatkan terjadinya pengenceran darah

karena jumlah eritrosit tidak sebanding dengan peningkatan plasma

darah. Pada akhirnya, volume plasma akan sedikit menurun

menjelang usia kehamilan cukup bulan dan kembali normal tiga

bulan postpartum. Persentase peningkatan volume plasma yang

terjadi selama kehamilan, antara lain plasma sel darah 18%,

dan hemoglobin 19%. Pada awal kehamilan, volume plasma

meningkat pesat sejak usia gestasi 6 minggu dan selanjutnya

15
laju peningkatan melambat. Jumlah eritrosit mulai meningkat pada

trimester II dan memuncak pada trimester III (Pratami, 2016)

Faktor – Faktor yang mempengaruhi terjadinya anemia pada

kehamilan, diantaranya :

A. Umur Ibu

Faktor umur merupakan risiko kejadian anemia pada ibu

hamil. Umur ibu hamil yang < 20 tahun cenderung terjadi

kompetisi makanan antara janin dan ibunya yang masih dalam

proses pertumbuhan dan tumbuhan hormonal yang terjadi

selama kehamilan, sedangkan usia > 35 tahun cenderung

mengalami anemia disebabkan karena pengaruh turunnya zat besi

dalam tubuh akibat masa fertilisasi. Pada kehamilan pertama

pada wanita berusia diatas 35 tahun juga akan mempunyai

risiko penyulit persalinan dan mulai terjadinya penurunan

fungsi-fungsi organ reproduksi (Proverawati, 2013)

Menurut penelitian (Anlaakuu, Peter & Anto, 2017) usia

antara 20-35 tahun merupakan periode yang paling aman untuk

hamil dan melahirkan, sebab pada usia tersebut fungsi alat

reproduksi dalam keadaan optimal. Pada kelompok tersebut

kurang berisiko komplikasi kehamilan serta memiliki reproduksi

yang sehat. Hal ini terkait dengan kondisi biologis dan psikologis

dari ibu hamil

16
B. Paritas

Paritas merupakan salah satu faktor penting dalam

kejadian anemia zat besi pada ibu hamil. Wanita yang sering

mengalami kehamilan dan melahirkan maka akan semakin

terjadi anemia karena banyak kehilangan zat besi yang ada di

dalam tubuhnya (Salmariantity, 2012). Jumlah paritas lebih dari 3

merupakan faktor terjadinya anemia disebabkan karena terlalu

sering hamil dapat menguras cadangan zat besi tubuh ibu.

Jumlah anak yang dilahirkan wanita selama hidupnya sangat

mempengaruhi (Proverawati, 2013)

C. Jarak Kehamilan

Setiap kehamilan akan menyebabkan cadangan zat besi

berkurang oleh karena itu pada setiap akhir kehamilan diperlukan

waktu 2 tahun untuk mengembalikan zat besi ke tingkat normal

dengan syarat bahwa selama masa tenggang waktu tersebut

kesehatan dan gizi dalam kondisi yang baik. Maka sebaiknya

jarak persalinan terakhir dengan jarak persalinan berikutnya

minimal 2 tahun. Dengan adanya tenggang waktu tersebut

diharapkan ibu dapat mempersiapkan keadaan fisiknya

dengan cara melengkapi diri dengan memakan makanan yang

mengandung protein dan zat besi serta bergizi tinggi untuk

menghindari terjadinya anemia di samping itu memberikan

kesempatan kepada organ-organ tubuh untuk memulihkan fungsi

17
 faal maupun anatomisnya (Proverawati, 2013)

Semakin pendek jarak kehamilan semakin besar

kematian maternal bagi ibu dan anak, terutama jika jarak < 2

tahun dapat terjadi komplikasi kehamilan dan persalinan seperti

anemia berat, partus lama, dan perdarahan. Oleh karena itu

seorang wanita memerlukan waktu 2-3 tahun untuk jarak

kehamilannya agar pulih secara fisiologis akibat hamil atau

persalinan sehingga dapat mempersiapkan diri untuk kehamilan

dan persalinan berikutnya.

D. Pendidikan Ibu

Berdasarkan status pendidikan, kebanyakan ibu hanya sampai

sekolah dasar, bahkan ada yang tidak sekolah. Rendahnya

Pendidikan ibu akan pada rendahnya pengetahuan untuk

mendapatkan pelayanan kesehatan. Makin rendah

pengetahuan makin sedikit keinginannya untuk memanfaatkan

pelayanan kesehatan. Pendidikan ibu adalah faktor yang cukup

berpengaruh tehadap kejadian anemia (Depkes RI, 2012)

Menurut penelitian (Laelasari & Natalia, 2016) tingkat

pendidikan ibu hamil yang rendah mempengaruhi penerimaan

informasi pengetahuan tentang anemia dan faktor-faktor

yang berhubungan dengannya menjadi terbatas, terutama

pengetahuan tentang pentingnya zat besi. Pendidikan serta dengan

kemampuan menerima informasi yang berkaitan dengan

18
 kesehatan terutama pada ibu hamil anemia, seperti

pengetahuan anemia, pemilihan makanan tinggi zat besi dan

asupan zat besi (Mariza, 2016)

E. Pemeriksaan Kehamilan

Menurut (Kemenkes RI, 2019) pemeriksaan kehamilan

bertujuan untuk mengetahui dan mengidentifikasi masalah

yang timbul selama kehamilan, sehingga kesehatan selama

kehamilan dapat dipelihara dan yang terpenting ibu dan bayi

dalam kandungan akan baik dan sehat sampai saat persalinan.

Kunjungan ibu hamil dalam memeriksakan kehamilannya

sangat berpengaruh terhadap kejadian anemia. Berdasarkan

penelitian Sugma (2015) mengungkapkan bahwa ibu hamil

yang melakukan kunjungan antenatal care secara teratur

mempunyai resiko yang lebih kecil terkena anemia dari pada ibu

hamil dengan kunjungan antenatal cara yang tidak teratur.

F. Kepatuhan dalam mengonsumsi suplemen besi

Kepatuhan mengkonsumsi tablet zat besi dilihat dari

ketepatan jumlah tablet yang dikonsumsi, ketepatan cara

mengkonsumsi tablet zat besi, dan frekuensi konsumsi per hari.

Menurut (RI, 2019) menunjukkan bahwa 89,1 % ibu hamil

mengonsumsi suplemen besi selama kehamilan, namun hanya

33 % yang mengonsumsi minimal 90 tablet selama kehamilan.

Rendahnya kepatuhan mengkonsumsi tablet Fe dapat

19
 menyebabkan kejadian anemia. Hal tersebut disebabkan karena

penyerapan zat besi akan terganggu apabila ibu hamil tidak patuh

dalam mengkonsumsi tablet Fe akibatnya kebutuhan zat besi dalam

tubuh tidak terpenuhi. Selama kehamilan, ibu hamil dianjurkan

mengonsumsi suplemen besi sebanyak 1 tablet per hari.

Minimal 90 tablet selama masa kehamilan (Kemenkes RI, 2019)

G. Faktor Sosial Ekonomi

Faktor sosial ekonomi sangat mempengaruhi anemia pada

ibu hamil, dimana apabila pendapatan keluarga rendah dan

memiliki kendala dengan keuangan maka menyebabkan sulit

dalam mendapatkan makanan-makanan bergizi, dan hal ini yang

berhubungan dengan gizi ibu hamil selama kehamilannya. Selain

gizi ibu hamil, ekonomi juga dapat memepengaruhi ibu hamil

dalam mendapatkan pelayanan antenatal care, dimana ibu hamil

akan memiliki kunjungan antenatal rendah. (R Akhtar, 2018)

2.1.5 Kebutuhan Zat Besi Pada Ibu Hamil

Kebutuhan zat besi pada wanita juga meningkat saat hamil dan

melahirkan. Ketika hamil, seorang ibu tidak saja dituntut memenuhi

kebutuhan zat besi untuk dirinya, tetapi juga harus memenuhi

kebutuhan zat besi untuk pertumbuhan janinnya. Selain itu perdarahan

saat melahirkan juga dapat menyebabkan seorang ibu kehilangan lebih

banyak lagi zat besi. Karena alasan tersebut, setiap ibu hamil

disarankan mengonsumsi tablet zat besi.

20
 Menurut Elfira (2012), kebutuhan zat besi pada ibu hamil trimester

I adalah 1mg/hari sedangkan trimester II dan III sebesar ± 5 mg/hari,

selengkapnya adalah sebagai berikut :

A. Trimester I (umur kehamilan 0 –12 minggu) zat besi yang

dibutuhkan adalah 1 mg/hari yaitu untuk kebutuhan basal 0,8

mg/hari ditambah dengan kebutuhan janin dan red cell mass 30 –

40 mg.

B. Trimester II (umur kehamilan 13-24 minggu) zat besi yang

diberlakukan adalah ± 5 mg/hari yaitu untuk kebutuhan basal 0,8

mg/hari ditambah dengan kebutuhan red cell mass 300 mg dan

conceptus 115 mg.

C. Trimester III (umur kehamilan 25 –40 minggu), zat besi yang

dibutuhkan adalah ± 5 mg/hari yaitu untuk kebutuhan basal 0,8

mg/hari ditambah dengan kebutuhan red cell mass 150 mg dan

conceptus 223 mg, maka kebutuhan pada TM II dan III jauh lebih

besar dari jumlah zat besi yang didapat dari makanan. Walaupun

makanan mengandung zat besi yang tinggi bioavailabilitasnya,

kecuali jika wanita itu pada sebelum hamil telah mempunyai

reverva zat besi yang tinggi yaitu lebih besar dari 500 mg didalam

tubuhnya. Wanita yang mempunyai simpanan zat besi lebih dari

500 mg jarang ada walaupun pada masyarakat yang maju

sekalipun apalagi negara-negara yang sedang berkembang.

Sehingga, ekstra zat besi diperlukan pada kehamilan.

21
 Kebutuhan zat besi pada kehamilan dengan janin tunggal adalah:

1. 200 –600mg untuk memenuhi peningkatan massa sel darah

merah

2. 200 –370mg untuk janin yang bergantung pada berat lahirnya

3. 150 –200mg untuk kehilangan eksternal

4. 30 –170mg untuk tali pusat dan plasenta

5. 90 –310mg untuk menggantikan darah yang hilang saat

melahirkan

2.1.6 Pemeriksaan Diagnostik Pada Ibu Hamil

Pendiagnosaan kasus anemia defisiensi besi yang

baik adalah dengan menghitung konsentrasi hemoglobin dalam

sirkulasi darah yang disertai dengan pemeriksaan hematokrit

(pocked volume of red cells). Indikator lain adalah kadar zat

besi dalam serum, iron binding capacity, kadar ferritin dalam

serum, free erythrocyte protoporphyrin (FEP), serta mean

corpuscular volume (MCV). Pemeriksaan dengan metode ini

mahal biayanya dan rumit metode pemeriksaannya. Sehingga

menyebabkan pemeriksaan dengan berbagai indikator tersebut

menjadi sulit dilaksanakan di masyarakat luas, kecuali pemeriksaan

hemoglobin (Chairlain, 2011)

Pemeriksaan terhadap parameter parameter tersebut merupakan

parameter yang paling mudah digunakan dalam menentukan status

anemia pada skala yang luas. Sampel darah yang digunakan biasanya

22
 sampel darah tepi, seperti dari jari tangan, dapat pula dari jari kaki

dan dari jari telingga. Agar diperoleh hasil yang akurat dianjurkan

menggunakan sampel darah vena (Chairlain, 2011)

Kriteria yang digunakan untuk menentukan keadaan anemia

seseorang atau kelompok masyarakat yang berbeda-beda

berdasarkan umur dan jenis kelamin serta keadaan fisiologis

seseorang. Salah satu penilaian yang digunakan yaitu dengan nilai

ambang batas yang sebagai penentu status anemia pada sekelompok

masyarakat (Chairlain, 2011). Derajat anemia menurut (Manuaba,

2015) adalah :

A. Normal >11gr%

B. Anemia ringan 9-10gr%

C. Anemia sedang 7-8 gr%

D. Anemia berat <7gr%

2.1.7 Dampak Anemia pada Kehamilan

Anemia yang terjadi pada masa kehamilan dapat memberikan

dampak buruk terhadap ibu dan janin, baik pada masa kehamilan,

persalinan dan masa nifas :

A. Dampak pada masa kehamilan yaitu dapat terjadi abortus,

hyperemesis gravidarum, mola hidatidosa, persalinan matur,

IUGR, infeksi, ketuban pecah dini, dan perdarahan antepartum

(World Health Organization, 2014) Anemia pada kehamilan

trimester III meningkatkan risiko buruknya pemulihan akibat

23
 kehilangan darah saat persalinan, menyebabkan takikardi,

napas pendek keletihan maternal gangguan fungsi dan gagal

jantung. (Mochtar, 2011)

B. Dampak pada masa persalinan yaitu his irreguler, kala I

berlangsung lama, kala II lama, kala III dengan retensio

plasenta dan perdarahan post partum akibat atonia uteri dan

perdarahan pada kala IV persalinan.

C. Dampak pada masa nifas yaitu mudah terkena infeksi

puerperium, produksi ASI sedikit, anemia pada masa ini juga

menyebabkan terjadinya subinvolusi uteri sehingga dapat

menyebabkan perdarahan post partum.

D. Dampak bagi janin, yaitu bayi dapat lahir dengan BBLR, cacat

bawaandalam kehamilan, bayi lebih mudah terkena infeksi, dan

kecerdasan bayi

2.1.8 Pedoman Untuk Mencegah dan Mengobati Anemia Pada Ibu

Hamil.

A. Skrining untuk anemia pada ibu hamil ketika kunjungan

antenatal pertama, ambil darah dan tentukan konsentrasi

hemoglobin dan feritin. Evaluasi hasil pemeriksaan, apabila ibu

terindikasi anemia dengan konsentrasi hemoglobin antara 9,0

sampai 10,9 g/dL dan konsentrasi serum feritin antara 12

sampai 20 μg/liter, ibu diberikan 30 mg zat besi namun apabila

ibu hamil diketahui konsenterasi hemoglobin antara 9,0 sampai 9

24
 g/dL dan konsentrasi feritin <12 μg/liter, maka ibu hamil

diberikan 60-120 mg zat besi.(Weldekidan et al., 2018)

B. Jika dalam pemberian zat besi peroral tidak berhasil, maka ibu

hamil akan diberikan Ferric Carboxymaltose secara IV atau

melalui aliran infus. Pemberian Ferric Carboxymaltose secara

infus signifikan meningkatkan hemoglobin pada wanita dengan

anemia defisiensi besi ringan, sedang, dan berat dan wanita

dengan defisiensi besi saja pada 3 dan 6 minggu pasca infus

(p<0,01). Pemberian Infus ferri carboxymaltose bisa

mengatasi defisiensi besi atau berbagai derajat anemia

defisiensi besi secara efektif dan aman pada wanita hamil, dan

tidak menyebababkan hemokonsentrasi (Stephen et al., 2018)

C. Apabila ibu hamil memiliki jumlah kadar hemoglobin <7 g/dL

dan dalam kehamilan 34 minggu, maka ibu hamil

tersebut akan mendapatkan transfusi darah. Transfusi tersebut

akan dilakukan untuk mengurangi risiko kematian maternal.

Sangat penting anemia berat dapat diobati secara efektif

sebelum persalinan, dengan memberikan transfusi darah pada

ibu hamil. (Stephen et al., 2018)

2.1.9 Pencegahan Anemia dalam kehamilan

A. Pencegahan anemia pada ibu hamil, selain mengonsumsi 30

mg zat besi, ibu hamil juga dianjurkan untuk mengkonsumsi

makanan kaya zat besi misalnya, daging, telur, sayuran dengan

25
 memiliki warna hijau gelap seperti bayam dan brokoli,

kacang-kacangan. Selain ibu mengkonsumsi makanan kaya zat

besi ibu hamil disarankan juga mengonsumsi makanan yang

tinggi vitamin C untuk membantu tubuh menyerap lebih banyak zat

besi seperti buah dan jus jambu, jeruk, kiwi, tomat dan paprika.

B. Ibu hamil dianjurkan mengkonsumi makanan tambahan satu kali

perhari, hal ini dikarenakan masa kehamilan terjadinya

peningkatan kebutuhan energi dan nutrisi yang dapat terpenuhi

dengan peningkatan frekuensi makan.

C. Pencehagan anemia juga bisa menggunakan pengobatan herbal,

yang diatur dalam (World Health Organization, 2019), dimana

pengobatan herbal yang digunakan sudah teruji keamanan bagi ibu

hamil. Contoh pengobatan herbal yang digunakan dan aman bagi

ibu hamil misalnya, dan jahe (Zingiber officinale Roscoe)

adalah ramuan umum untuk mual dan muntah dan peppermint

(Mentha × Piperita L.) adalah yang paling umum digunakan

untuk gangguan pencernaan, mulas dan mual-mual di pagi hari.

2.1.10 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan yang dilakukan pada ibu hamil yang

mengalami anemia yaitu mengkaji penyebab anemia dari riwayat

diet dan riwayat medis yang adekuat, untuk ibu hamil yang

menderita anemia berat harus diprogramkan untuk pelayanan

spesialis, memotivasi ibu hamil untuk mengkonsumsi makanan

26
 kaya zat besi dan makanan yang meningkatkan absorpsi zat besi

seperti jeruk dan memberikan informasi mengenai nutrisi dalam

kehamilan, menghemat energi

2.1.11 Tips Bermanfaat Bagi Ibu Hamil Anemia

Beberapa langkah penting menurut (Lalage, 2013) dapat

menghasilkan manfaat bagi ibu hamil agar tidak terkena anemia :

A. Kenali terlebih dahulu gejala anemia. Gejala yang terasa

biasanya adalah cepat lelah, badan sering terasa lesu dan

kurang bergairah, mudah mengantuk, mata berkunang-kunang,

kepala sering pusing bahkan sering merasa limbung rasanya ingin

pingsan.

B. Segera melakukan pemeriksaan hitung darah lengkap. Apabila

sel darah merah rendah, berarti mengalami anemia.

C. Konsultasikan ke dokter dan rajin melakukan cek kesehatan.

Apabila terdeteksi terkena anemia, dokter akan segera

memberikan obat atau vitamin yang berguna untuk menangani

anemia.

D. Perhatikan pola diet selama masa kehamilan. Diet selama

masa kehamilan bagi penderita anemia perlu dikurangi. Karena

perubahan pada pola makan dapat berakibat pada jumlah sel darah

merah.

E. Makan-makanan bergizi yang mengandung nutrisi penting bagi

ibu hamil dan bayi. Dengan mengonsumsi makanan yang

27
 mengandung zat besi, protein, kalsium, asam folat, vitamin B,C

dan E sangat membantu bagi kesehatan ibu dan perkembangan

bayi.

2.2 Konsep Tentang Hemoglobin

2.2.1 Hemoglobin dalam Kehamilan

Hemoglobin ialah protein yang kaya akan kandungan zat besi,

dimana memiliki afnitas (daya gabung) terhadap oksigen. Oksigen

tersebut akan membentuk oxihemoglobin didalam sel darah merah.

Melalui fungsi ini maka oksigen tersebut akan dibawa dari paru-paru ke

jaringan-jaringan.

Hemoglobin adalah senyawa yang membawa oksigen pada sel

darah merah. Hemoglobin dapat diukur secara kimia dan jumlah

Hb/100 ml darah dapat digunakan sebagai indeks kapasitas pembawa

oksigen pada darah. Hemoglobin adalah kompleks protein dimana ada

pigmen yang mengandung zat besi. Kompleks tersebut berwarna merah

yang terdapat didalam sel eritrosit. Sebuah molekul hemoglobin

memiliki 4 gugus heme yang mengandung besi fero dan 4 rantai globin.

Heme merupakan senyawa yang terdiri dari senyawa porfin yang

bagian pusatnya ditempati oleh logam zat besi (Fe). Masing-

masing dari keempat atom besi dapat berikatan secara reversible

dengan satu molekul oksigen. Oleh karena itu, setiap molekul

hemoglobin mengambil empat penumpang oksigen di paru. Hal ini

28
disebabkan oksigen tidak mudah larut dalam plasma, maka 98,5%

oksigen yang terangkut dalam darah terikat ke hemoglobin.

Hemoglobin merupakan suatu pigmen (yang berwarna secara

alami). Kandungan besi dalam hemoglobin membuat hemoglobin

berwarna kemerahan jika berikatan dengan oksigen dan

nampak berwarna ungu jika mengalami deoksigenasi. Oleh karena

itu, darah arteri yang teroksigenasi penuh akan berwarna merah dan

darah vena yang telah kehilangan sebagian dari kandungan

osigennya di tingkat jaringan akan memiliki rona kebiruan. Kadar

hemoglobin yang diukur berada dalam butir-butiran darah merah.

Jumlah hemoglobin dalam sel darah merah normal, kira-kira 15 gr

setiap ml darah dan jumlah ini biasanya disebut 100%. Batas

normal jumlah kadar hemoglobin dalam mendiagnosis seseorang yang

menderita anemia atau tidak berbeda-beda antara orang dewasa dengan

anak-anak, maupun bagi ibu hamil dan ibu tidak hamil.

Kadar hemoglobin dan hematokrit akan sedikit menurun selama

kehamilan normal, walaupun terdapat peningkatan volume

plasma, namun peningkatan volume eritrosit tidak begitu banyak yaitu

sekitar 450 ml atau 33%. Akibat viskositas darah secara

keseluruhan mengalami penurunan.(Mohammed, 2018) (World Health

Organization, 2019)

Kadar Hemoglobin tertinggi terjadi pada trimester awal,

mencapai titik terendah pada trimester kedua, dan meningkat

29
 kembali pada trimester ketiga. Batas normal kadar hemoglobin pada

ibu hamil yaitu 11gr%/dL pada trimester awal dan terimester terakhir

sedangkan pada trimester kedua kadar hemoglobin < 10,5 gr%/dL (F.G,

2012)

Pemeriksaan hemoglobin, dimana seseorang diberikan zat

besi yang terkena anemia defisiensi besi dan tidak ada gangguan

absorpsi maka dalam 7-10 hari akan terjadi kenaikan kadar Hb.

Pada hari 7 sampai ke 10 akan terjadi peningkatan kadar

hemoglobin apabila seseorang diberikan tablet Fe sebesar 1,4 mg,

sehingga pada hari ketujuh saampai kesepuluh pemeriksaan kadar

hemoglobin pada seseorang sudah dapat dilakukan dengan cara

mengambil darah seseorang untuk diperiksa dengan metode

sahli atau hematology analyzer. (F.G, 2012)

2.2.2 Sintesis Hemoglobin

Fungsi utama sel darah merah adalah mengangkut O2 keseluruh

jaringan dan mengembalikan karbondioksida (CO2) dari jaringan paru.

Untuk mencapai pertukaran gas ini, sel darah merah memiliki

kandungan protein spesial yaitu hemoglobin. Tiap sel darah merah

(eritrosit) mengandung sekitar 640 juta molekul hemoglobin. Tiap

molekul hemoglobin A (Hb A) dewasa normal (hemoglobin dominan

dalam darah setelah usia 3-6 bulan) tersusun dari empat rantai

polipeptida, α2β2, masing-masing dengan gugus heme-nya. Berat

molekul HbA adalah 68000. Darah orang dewasa normal juga

30
 mengandung sejumlah kecil dua macam hemoglobin lain: HbF dan

HbA2. Hb F dan HbA2 juga mengandung rantai α tetapi berturut-turut

bersama rantai y dan sebagai ganti rantai β. Perubahan utama dari

hemoglobin janin kehemoglobin dewasa terjadi 3-6 bulan setelah

lahir (A V Hoffbrands, 2013)

Sintesis heme terutama terjadi di mitokondria melalui rangkaian

reaksi biokimiawi yang dimulai dari kondensasi glisin dan suksinil

koenszim A dalam pengaruh kerja enzim kunici asala δ-aminolevulinat

(ALA) sintase yang membatasi laju reaksi. Piridoksal fosfat

(vitamin B6) adalah koenzim untuk reaski ini, yang dirangsang

oleh eritropoietin. Pada akhirnya, protoporfirin bergabung dengan

besi dalam bentuk ferro (Fe2+) untuk membentuk heme, setiap

molekul heme bergabung dengan satu rantai globin yang

dibuat pada poliribosom. Suatu tetramer yang terdiri dari empat

rantai globin masing-masing dengan gugus hemenya dalam suatu

“kantong” kemudian untuk menjadikan satu molekul hemoglobin (A V

Hoffbrands, 2013)

2.2.3 Fungsi Hemoglobin

Sel darah merah dalam darah arteri sistemik mengangkut O2

dari paru ke jaringan dan kembali dalam darah vena dengan membawa

CO2 ke paru. Seiring molekul hemoglobin mengangkut dan

melepas O2, setiap rantai pada molekul hemoglobin tersebut

bergerak mendekati satu sama lain. (A V Hoffbrands, 2013)

31
2.3 Suplemen Tablet Besi

Tablet besi merupakan suplemen yang memiliki kandungan zat

besi, asam folat dan vitamin C. Tablet Fe ialah suatu bentuk sediaan

farmasi yang berbentuk tablet, dimana terdapat kandungan zat besi

(ferro). Tablet ini disediakan oleh pemerintah, terutama untuk

masyarakat dengan penghasilan rendah. Pemerintah telah menyediakan sekitar

50% kebutuhan tablet besi melalui pelayanan kesehatan (Kesumasari, 2012)

Tablet zat besi ini mengandung 60 mg besi serta 0,25 mg asam folat

yang akan diberikan selama 90 hari kepada seluruh ibu hamil dengan dosis

1 tablet/hari. Tablet zat besi ini dianjurkan dikonsumsi pada waktu dimalam

hari, dimana waktu sebelum tidur, untuk meminimalisirkan efek samping

dari tablet ini sendiri dimana efeknya seperti tidak enak di ulu hati, mual

muntah, diare, konstipasi, dan lain-lain. Dalam upaya meningkatkan

penyerapan zat besi,sebaiknya tablet zat besi diminum bersamaan dengan

vitamin C misalnya jeruk, jambu biji, stroberi, dan lain-lain. Sebaliknya, yang

harus dihindari dalam mengkonsumsi tablet zat besi yaitu dengan minum teh,

kopi dan susu karena ketiga minuman tersebut mengandung senyawa polifenol

yang justru dapat menghambat penyerapan zat gizi

Peranan vitamin C dalam membantu dalam proses penyerapan zat

besi, dimana vitamin C membantu mereduksi besi ferri menjadi ferro dalam

usus halus, sehingga mudah diabsorbsi oleh tubuh. Proses tersebut akan

semakin optimal jika pH di dalam lambung semakin asam. Adanya vitamin C

32
 justru dapat menambah tingkat keasaman pada lambung, sehingga dapat

membantu dalam meningkatkan penyerapan zat besi hingga 30%. Dengan

adanya vitamin C ini, absorbsi besi dalam bentuk non heme pun dapat

meningkat hingga empat kali lipat.(Sunita, 2016)

2.4 Konsep Buah Jambu Biji Merah

2.4.1.1 Pengertian

Buah Jambu Biji (Psidium guajava) adalah salah satu tanaman

buah jenis perdu, dalam bahasa inggris disebut Lambo guava.

Tanaman ini berasal dari Brazil Amerika Tengah, menyebar ke

Thailand kemudian ke negara Asia lainnya seperti Indonesia.

Disebarkan ke Indonesia melalui Thailand. Hingga saat ini telah

dibudanyakan dan menyebar luas di daerah- daerah Jawa. (Cahyono,

2011)

Jambu biji merah (Psidium guajava) merupakan jenis buah

tropis yang keberadaannya sulit digantikan dengan buah-buah

lainya karena jambu biji merah memiliki kandungan yang sangat

dibutuhkan oleh manusia. Buah jambu biji merah merupakan keluarga

mytaceae yang memiliki bentuk bulat mempunyai warna hijau jika

belum matang, kuning muda jika sudah matang dengan daging buah

berwarna merah. Buah jambu biji merah memiliki kulit tipis dan

permukaannya halus sampai kasar. Daun dan kulit batangnya

mengandung zat antibakteri yang dapat menyembuhkan beberapa

jenis penyakit. (Cahyono, 2011)

33
 Menurut Penelitian (Sinaga & Risfandi, 2016) dengan judul The

Effect Of Giving Red Guava Fruit Juice Towards Haemoglobin

And Vo 2 Max Contents On Maximum Physical Activity. Jambu biji

memiliki buah yang berwarna hijau dengan daging buah buah

jambu biji berwarna putih atau merah dan berasa asam-manis.

Buah jambu biji dikenal mengandung banyak vitamin C dan

beberapa jenis mineral yang mampu menangkis berbagai jenis

penyakit dan menjaga kebugaran tubuh. Daun dan kulit batangnya

mengandung zat antibakteri yang dapat menyembuhkan beberapa

jenis penyakit. Selain vitamin C, buah jambu biji juga mengandung

potasium dan besi. Selain antioksidan, vitamin C di sini memiliki

fungsi menjaga dan meningkatkan kesehatan pembuluh kapiler,

mencegah anemia, sariawan dan gusi berdarah.

Hal ini sejalan dengan pendapat Fathimah dalam Ningtyastuti

(2015) bahwa konsumsi buah jambu biji sebagai sumber vitamin

C dapat membantu meningkatkan penyerapan zat besi, akan tetapi

jika asupan vitamin C rendah dapat memberikan implikasi terhadap

kadar hemoglobin ibu hamil.

Menurut penelitian (Rachmaniar, 2016) jambu biji juga dapat

mengatasi penderita anemia (kekurangan darah merah) karena didalam

buah jambu biji merah mengandung juga zat mineral yang dapat

memperlancar proses pembentukan hemoglobin sel darah merah.

Dapat diketahui buah jambu biji mengandung tanin, dimana tanin

34
 dapat menghambat penyerapan zat besi di dalam tubuh, oleh

karena itu pemilihan produk ini menggunakan jambu biji merah

matang karena kandungan tanin yang didalam buah jambu biji

matang lebih rendah dibandingkan dengan buah jambu biji yang tidak

terlalu matang dan kandungan vitamin C jambu biji mencapai

puncaknya menjelang matang.

2.4.1.2 Klasifikasi Jambu Biji

A. Kingdom : Plantae (Tumbuhan)

B. Sub Kingdom : Tracheobionta (Tumbuhan berpembuluh)

C. Super Divisi : Spermatophyta (Menghasilkan biji)

D. Divisi :Magnoliophyta (Tumbuhan berbunga)

E. Kelas : Magnoliopsida (Berkeping dua / dikotil)

F. Sub Kelas : Rosidae

G. Ordo : Myrtales

H. Famili : Myrtaceae (suku jambu-jambuan)

I. Genus : Psidium

J. Spesies : Psidiumguajava L.

Tumbuhan jambu biji memiliki batang dengan bagian bawah

yang lebih besar, semakin ke atas semakin mengecil dan mempunyai

banyak cabang. Cabang jambu biji berkayu dengan permukaan yang

licin dan terlihat lepasnya kerak (bagian kulit yang mati), arah tumbuh

batang tegak lurus. Jambu biji memiliki cabang sirung pendek, yaitu

cabang-cabang dengan ruas yang pendek. (Saparinto, 2016)

35
 Jambu biji memiliki akar tunggang yang bercabang berbentuk

kerucut panjang, tumbuh lurus kebawah sehingga memberi kekuatan

yang lebih besar pada batang dan juga daerah perakaran menjadi

amat luas sehingga dapat menyerap air dan zat makanan yang lebih

banyak. Daun jambu biji tergolong tidak lengkap karena hanya

terdiri tangkai dan helaian daun saja, di sebut daun tangkai. Daun

berfungsi sebagai alat pengambilan zat-zat makanan, respirasi dan

asimilasi.

Bunga jambu biji kecil bewarna putih. Bunga jambu biji

terdiri dari kelopak dua mahkota yang masing-masing terdiri atas 4-

5 daun berkelopak dan sejumlah daun mahkota yang sama dan

memiliki benang sari dengan warna yang cerah. Bakal buah

tenggelam dan mempunyai satu tangkai putik. (Saparinto, 2016)

2.4.1.3 Khasiat jambu biji

A. Memiliki kandungan vitamin C dua kali lebih banyak

dibandingkan jeruk manis.

B. Memiliki kekayaan serat yang mampu menurunkan kolestrol.

C. Mampu meningkatkan keteraturan denyut jantung jika di konsumsi

secara teratur.

D. Mampu melindungi tubuh dari serangan berbagai jenis kanker.

E. Meningkatkan kadar hemoglobin darah.

36
2.4.1.4 Jenis- jenis jambu biji

Berbagai jenis jambu biji adalah sebagai berikut :

A. Jambu Mutiara

B. Jambu Bangkok

C. Jambu Australia

D. Jambu biji susu

E. Jambu biji manis

F. Jambu biji perawas

G. Jambu biji pipit

H. Jambu biji sukun (Marty, 2012)

2.4.1.5 Kandungan Jambu Biji Merah

Jambu biji sangat kaya vitamin C, lebih tinggi dari buah jeruk,

dan jauh lebih tinggi dari pada kiwi yang disebut-sebut sebagai

rajanya vitamin C. Di samping serat, terutama pektin yang merupakan

serat larut, jambu biji juga mengandung mineral seperti mangan dan

magnesium, serta asam amino esensial seperti tryptophan.

37
 Tabel 2.2 Komposisi Gizi Buah Jambu Biji (Kandungan Nutrisi Per

100 Gram)

Kandungan Jumlah Kandungan Jumlah

Energi 49 kkal Vitamin C 87 mg

Vitamin A 25 SI Kalsium 14 mg

Protein 0,9 gr Niacin 1,1 mg

Vitamin B1 0,2 gr Fosfor 28 mg

Lemak 0,3 gr Serat 5,6 gr

Vitamin B2 0,4 mg Besi 1,1 mg

Karbohidrat 12,2 gr Air 86 gr

Sumber : (WHO, 2015)

2.4.1.6 Fisiologis Jambu Biji Merah Meningkatkan Kadar

Hemoglobin Ibu Hamil Anemia terjadi pada saat wanita

hamil terjadi karena banyaknya wanita yang memulai kehamilan

dengan cadangan makanan yang kurang dan pada saat sebelum

hamil sudah mengalami anemia. Ibu hamil membutuhkan asupan

zat besi yang lebih banyak dibandingkan saat sebelum hamil.

Asupan makanan yang tidak adekuat menyebabkan zat besi yang

tersedia tidak mencukupi untuk sintesis hemoglobin karena

defisiensi besi dalam makanan. Kekurangan zat besi akan

mengakibatkan kecepatan pembentukan hemoglobin dan

konsentrasinya dalam peredaran darah menurun. Zat besi sangat

38
dibutuhkan oleh ibu hamil untuk mencegah terjadinya anemia dan

menjaga pertumbuhan janin secara optimal. (Herdiani &

Simatupang, 2019)

Untuk membantu penyerapan zat besi, ibu hamil dianjurkan

untuk mengkonsumsi vitamin C. Konsumsi vitamin C dapat

membantu meningkatkan penyerapan zat besi. Asupan vitamin C

rendah dapat memberikan implikasi terhadap kadar hemoglobin ibu

hamil. Vitamin C mempunyai peran dalam pembentukan

hemoglobin dalam darah, dimana vitamin C membantu penyerapan

zat besi dari makanan sehingga dapat diproses menjadi sel darah

merah kembali. Kadar hemoglobin dalam darah meningkat maka

asupan makanan dan oksigen dalam darah dapat diedarkan ke

seluruh jaringan tubuh yang akhirnya dapat mendukung

kelangsungan hidup dan pertumbuhan janin (Muhammad A, 2018)

Kandungan yang terdapat dalam jambu biji merah antara lain

zat besi 1,1 mg dan vitamin C 87 mg per 100 gramnya. Zat besi

adalah mineral yang dibutuhkan untuk pembentukan sel darah

merah. Zat besi merupakan mikroelemen yang esensi bagi tubuh .

Zat ini terutama diperlukan dalam hemopoboesis (pembentukan

darah) yaitu sintesis hemoglobin (Hb), hemoglobin yaitu suatu

oksigen yang menghantarkan eritrosit penting bagi tubuh, zat besi

bagi ibu hamil untuk pembentukan dan mempertahankan sel darah

merah.

39
 Penyerapan zat besi sangat dipengaruhi oleh adanya vitamin

C dalam tubuh ibu hamil. Ferritin adalah suatu protein yang

menyimpan zat besi dan berperan penting dalam proses

pembetukan hemoglobin dan sel darah merah . Vitamin C dapat

membantu mereduksi besi ferri (Fe3+) menjadi ferro (Fe2+) dalam

usus halus sehingga mudah diabsorpsi tubuh, proses reduksi

tersebut akan semakin besar jika pH didalam lambung semakin

asam. Vitamin C dapat meningkatkan pH didalam lambung

sehingga dapat meningkatkan proses penyerapan zat besi hingga

30%. Kandungan vitamin C yang paling tinggi terdapat didalam

buah jambu biji (Yantina, 2018)

Konsumsi zat besi memberikan bentuk hubungan positif

dengan kadar hemoglobin dimana ada kecenderungan semakin

tinggi konsumsi besi semakin tinggi kadar hemoglobin dan

konsumsi vitamin C dapat berperan meningkatkan absorbsi zat besi

non heme menjadi empat kali lipat.

2.4.1.7 Manfaat Jambu Biji Merah

A. Mengobati sembelit, sebab kandungan serat yang tinggi pada

jambu biji membantu proses pencernaan. Kandungan mineral dan

serat pada jambu biji juga melindungi selaput membran mukosa

usus.

B. Bahwa konsumsi buah jambu biji sebagai sumber vitamin C

40
 dapat membantu meningkatkan penyerapan zat besi, akan tetapi

jika asupan vitamin C rendah dapat memberikan implikasi

terhadap kadar hemoglobin ibu hamil. Menurut penelitian (Yeri

Esty Ningtyastuti, 2018) jambu biji juga dapat mengatasi

penderita anemia (kekurangan darah merah) karena didalam buah

jambu biji merah mengandung juga zat mineral yang dapat

memperlancar proses pembentukan hemoglobin sel darah merah

serat, mineral dan vitamin dalam buah jambi biji mampu menjaga

kekebalan tubuh. Hal ini sangat dibutuhkan bagi yang terkena virus

nyamuk demam berdarah dan penyakit lainnya.

C. Penguat jantung serta menyehatkan saluran pencernaan dan obat

pencegah penyakit kanker.

D. Manfaat buah jambu biji untuk kesehatan lainnya adalah untuk

memenuhi kebutuhan nutrisi makanan. Kandungan vitamin B3 dan

B6 sangat baik untuk perkembangan rangsang otak dan menambah

nafsu makan.

E. Selain itu, jambu biji juga sangat baik untuk menjaga kesehatan

kulit. Bagi wanita yang ingin mempunyai kulit halus alami,

kandungan vitamin C sangat baik untuk menjaga kondisi kulit tetap

sehat. Cara mengkonsumsi buah jambu biji bisa dengan dimakan

segar atau diolah menjadi jus. Sebaiknya ketika mengkonsumsi

jambu biji tidak dengan bijinya. Cukup daging buahnya saja, sebab

biji dari jambu akan sulit dicerna oleh sistem pencernaan.

41
2.4.1.8 Cara Pemberian Buah Jambu Biji Merah

Buah Jambu Biji Merah selain dapat dikonsumsi dengan

bentuk jus, bisa juga langsung dikonsumsi hanya cukup dicuci bersih

dan dipotong sesuai selera. Cara pemberian buah jambu biji merah

pada ibu hamil dengan anemia dapat dikonsumsi rutin 1x sehari

dengan dosis 200 gram atau sama dengan 1 buah belimbing berukuran

sedang (200 gram). Berdasarkan hasil penelitian dari Jus buah

belimbing dikonsumsi pagi hari 2 jam setelah makan dan minum obat

apabila klien juga mengkonsumsi obat kalsium. (Indriani, 2016).

Untuk memberikan hasil yang optimal sebaiknya konsumsi buah

jambu biji merah bersamaan dengan tablet Fe agar dapat

meningkatkan tingkat keasaman lambung sehingga dapat membantu

dalam meningkatkan penyerapan zat besi. Jambu biji merah lebih

baik dikonsumsi secara langsung tidak dijus karena kandungan serat

di dalam buah jambu biji merah dapat merusak serat dan vitamin pada

buah jika di blender. Sedangkan mengkonsumsi buah secara langsung

masih alami tanpa diblender kandungan serat dan vitamin masih tetap

terjaga.

Berikut Cara Mengonsumsi Buah Jambu Biji untuk Ibu Hamil

Anemia :

Menurut Penelitian (Rachmaniar, 2016) Kandungan nutrisi dan

gizi buah jambu biji merah menawarkan beberapa manfaat kesehatan

42
untuk ibu hamil. Berikut adalah bahan dan cara pemberian buah

jambu biji merah :

A. Ambilah 1 buah jambu biji merah berukuran sedang (200 gram),

perlu diingat juga sebaiknya untuk mengonsumsinya pilihlah

buah jambu biji merah yang sudah masak, yaitu warna kuningnya

lebih dominan, karena kandungan tanin yang didalam buah

jambu biji matang lebih rendah dibandingkan dengan buah

jambu biji yang tidak terlalu matang dan kandungan vitamin C

jambu biji mencapai puncaknya menjelang matang.

B. Cuci bersih dan kupas tepi buah jambu biji merah terlebih

dahulu.

C. Potong buah jambu biji menjadi beberapa bagian dipisah dengan

bijinya.

D. Buah jambu biji merah siap dihidangkan.

(sumber : Ramayulis, 2016)

43
2.5 Kerangka Teori
Berdasarkan konsep dan teori yang mendukung penelitian ini maka

peneliti mencoba meresume teori – teori tersebut dalam bentuk skema

kerangka teori sebagai berikut :

Fisiologi masa hamil :

Hb >11gr/dl
1. Pertambahan kebutuhan asupan
gizi. ( tidak anemia)
2. Peningkatan kebutuhan zat besi.
3. Perubahan volume darah atau
hemodolusi.
4. Gangguan penyerapan zat besi.
5. Kebutuhan Vitamin C 85 mg
perhari Kadar
Hemoglobin
meningkat
Hb <11gr/dl
(Anemia)

Penyerapan
zat besi
Faktor resiko anemia masa
hamil :
1. Gangguan kelangsungan
kehamilan (Abortus,
Premature).
Besi fero
2. Gangguan proses persalinan
(Inertia uteri, Atonia uteri, (Fe2+)
Partus lama.
3. Gangguan pada masa nifas
(sub involusi rahim, produksi
ASI rendah).
4. Gangguan pada janin
(mikrosomi, BBLR, Tablet Fe (Fe3+)
kematian). Vitamin C Mereduksi
Fe3 menjadi Fe2+

JAMBU BIJI Tablet Fe

MERAH

Vitamin C

44
 Sumber : (Rachmaniar, 2016) , (Herdiani & Simatupang, 2019), (Yantina,

2018), (M. R. Sari, 2018), (Muhammad A, 2018)

2.6 Kerangka Konsep

Variabel Independen Variabel Dependen

Pemberian buah jambu Kadar hemoglobin

biji merah (Psidium ibu hamil anemia
guajava) dan tablet besi
(Fe)

Pemberian tablet besi

(Fe) Kadar hemoglobin
ibu hamil anemia

Gambar 2.2 bagan kerangka konsep

Berdasarkan kerangka konsep diatas, variabel independent yaitu,

Pemberian buah jambu biji merah (Psidium guajava) dan tablet besi (Fe)

dengan Pemberian tablet besi (Fe) sedangkan variabel dependennya adalah

kadar hemoglobin pada ibu hamil anemia

45
2.7 Hipotesis
Hipotesis merupakan jawaban sementara dari pertanyaan penelitian
yang harus dibuktikan. Hipotesis dituliskan dalam bentuk hubungan
antara variabel independen dan dependen. Rumusan hipotesis
mencerminkan seluruh variabel yang akan diteliti sehingga harus
kongrkit, spesifik dan terukur.(Jauhar,2017)

Hipotesis dalam penelitian ini adalah :

Ho : Tidak ada perbedaan kadar hemoglobin ibu hamil dengan anemia

pada trimester II antara yang diberi jambu biji merah (Psidium
guajava) dan tablet besi (Fe) dengan yang hanya diberi tablet besi
(Fe)

Ha : Ada perbedaan kadar hemoglobin ibu hamil dengan anemia pada

trimester II antara yang diberi jambu biji merah (Psidium guajava)
dan tablet besi (Fe) dengan yang hanya diberi tablet besi (Fe)

46