PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

DINAS KESEHATAN
KOMPLEK PERKANTORAN PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI 21
TELP (0760) 561843 – 561842 FAX. (0760) 561842
TELUK KUANTAN 29362

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI

Nomor : 900/DISKES-SET/

Sehubungan dengan pengajuan dokumen Surat Permintaan Pembayaran (SPP)

Nomor : 00026/SPP/LS/1.02.0.00.0.00.01/II/2021 tanggal 16 bulan Juni tahun 2021 untuk permintaan
penerbitan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) dengan alokasi dana sebesar Rp. 37.200.000 (Tiga
Puluh Tujuh Juta Dua Ratus Ribu Rupiah). Bersama ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa
kelengkapan dokumen Surat Perintah Membayar (SPM) Nomor :
00026/SPM/LS/1.02.0.00.0.00.01/II/2021 tanggal 16 bulan Juni tahun 2021 telah diverifikasi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang – undangan.

Selanjutnya apabila ternyata terdapat dokumen yang tidak lengkap dan/atau tidak sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku, maka kami akan bertanggungjawab
sepenuhnya dan siap menerima sanksi administrasi dan sanksi hukum.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, guna untuk melengkapi
persyaratan pengajuan permintaan penerbitan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) dari Bendahara
Umum Daerah (BUD) Pemerintah Kabupaten Kuantan Singingi.

Lubuk Jambi, 16 Juni 2021

Pejabat Penatausahaan Keuangan,

LONI SUSMANTI, S.Sos

NIP. 19780925 200012 2 001
Catatan:
 Dokumen ini disiapkan oleh Bendahara Pengeluaran dan ditandatangani oleh Pengguna
Anggaran/Kuasa Pengguna Anggran pada saat Pengajuan Penerbitan SP2D Kepada Kuasa BUD.
 1)
Kata Draft dihilas