INSTRUMEN REAKREDITASI BANTU PENDAMPINGAN BAB VIII Reakreditasi HARIS MKG

 Klinis
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan    
          
Pelayanan Laboratorium    
Standar:     
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi
standar, hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:     
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan
dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Pokok Pikiran:     
• Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat,     
berpengalaman, punya keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis
laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah dan jenis
petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat.
Perlu ditetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di Puskesmas.
Rekomendas  Yang  Yang  Peraturan  Nilai
Dokumen i perlu perlu yang
Fakta disiapka dilihat diacu
Kegiatan yang
Elemen Penilaian dan n oleh
perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam  
analisis surveior
regulasi yang perlu implementasi
disiapkan dan bukti lain
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang Dokumen   Ada Lakukan Review  PMK 75  5
pemeriksaan laboratorium jenis-jenis eksternal: SK review dan tahun
yang dapat dilakukan di pemeriksaan Panduan namu dan Revisi 2014
Puskesmas laboratorium pemeriksaan m blm revisi SK SK dan
yang tersedia, laboratorium dilaku dan SOP Pmk no
SOP kan SOP , Lab 37 tshun
pemeriksaan revie dilengka 2012
laboratorium, w dan pi bukti tentang
brosur revisi pembaha penyele
pelayanan  Ada san nggaraa
laboratorium SOP reviw n
tapi laborato
belum rium
dilaku Puskesm
kan as
revie
w dan
revisi
 Ada
SK
dan
SOP
yg
sdh
direvi
w
namu
n
bukti
pemb
ahasa
2. Tersedia jenis dan Penghitungan  Pola  Ada  Melakuka  Pastikan   PMK 75  5
jumlah petugas kesehatan kebutuhan tenaga ketenagaan, pola n update jumlah tahun201
yang kompeten sesuai (termasuk di persyaratan ketena pola petugas 4 ttentang
kebutuhan dan jam buka dalamnya tenaga kompetensi, gaan, ketenagaa sesuai puskesma
pelayanan lab) dan pola ketentuan jam persya n, ABK/po s
ketenagaan buka pelayanan ratan persyarata la 
puskesmas komp n ketenaga
etensi kompeten an
dan si
ketent disesuaika
uan n dengan
jam ABK
pelaya
nan
namu
n
belum
di
updat
e
 Ada
pola
ketena
gaan ,
persya
ratan
komp
etensi
namu
n
belum
3. Pemeriksaan  Persyaratan  Pemenuhan  Ada  Pengajuan  Pastikan  PMK 75  5
laboratorium dilakukan kompetensi persyaratan petug usulan jumlah tahun
oleh analis/petugas yang analis/petugas kompetensi as tenaga dan 2014
terlatih dan berpengalaman laboratorium (profil analis analis kompete tentang
kepegawaian namu nsi Puskesm
petugas n petugas as
laboratorium) belum sesuai
memil PMK no
iki 37 tahun
STR/ 2012
SIPA tentang
TLM penyele
 Tidak nggaraa
analis n
namu laborato
n ada rium
petug Puskesm
as lain as
yang
sudah
OJT

4. Interpretasi hasil Pelaksanaan Persyaratan  Interpre Interpres  Pastikan  PMK 75  5
pemeriksaan laboratorium interpretasi hasil kompetensi stasi tasi hasil pelaksan tahun
dilakukan oleh petugas pemeriksaan petugas yang hasil pemeriks aan 2014
yang terlatih dan laboratorium oleh melakukan pemer aan interpret tentang
berpengalaman tenaga yang interpretasi hasil iksaan laborator asi hasil Puskesm
kompeten pemeriksaan labora ium pemerik as
laboratorium toriu dilakuka saan
m n oleh laborator PMK no
seharu analis ium oleh 37 tahun
snya dalam tenaga 2012 ttg
dilaku jejaring yang penyele
kan pkm kompete nggaran
oleh n laborato
tenaag rium
a puskesm
analis, as
kenya
taan
dilaku
kan
oleh
tenga
lain
yang
sydah
OJT
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
• Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu     
ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan
penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, penyampaian hasil pemeriksaan kepada
pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3).
i perlu perlu yang
Dokumen disiapka dilihat diacu
Fakta n oleh
Kegiatan yang
Elemen Penilaian dan surveior
perlu dilakukan
analisis
Dokumen Dokumen lain Rekam   
1. Tersedia kebijakan dan  Kebijakan  Ada Lakukan  Review Bukti 1. PMK No.  5
prosedur untuk permintaan pelayanan bukti review dan review 37 tahun
pemeriksaan, penerimaan laboratorium review prosedur Revisi kebijakan 2012
spesimen, pengambilan dan dan SOP ( UANG permintaan SK dan dan tentang
penyimpan specimen permintaan ) pemeriksaan SOP prosedur penyeleng
pemeriksaan, kebijaka , penerimaan untuk garaan
penerimaan n untuk spesimen, permintaan laboraturi
spesimen, perminta pengambilan pemeriksaa um
pengambilan an dan n, Puskesma
dan pemerik penyimpan penerimaan s.
penyimpanan saan, specimen, spesimen, 2. PMK No.
specimen penerim dan pengambila 11 Tahun
aan dokumentasi n dan 2017
spesime kan.. penyimpan 3. PMK No.
n, specimen 27 tahun
pengam 2017
bilan
dan
penyimp
an
specime
n,
sedangk
an
prosedur
nya
belum.
2. Tersedia prosedur  SOP    Lakukan 1. PMK  5
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan  Ada
review No. 37
laboratorium bukti
semua tahun
revie
SOP 2012
w
pemeriks tentang
SOP
aan penyelen
pemer
laboraturi ggaraan
iksaan
um yang laboratur
labora
sudah ium
turiu
dibuat Puskesm
m
Puskesma as.
seban
s 2. PMK No.
yak
11 Tahun
60 %
2017
SOP
3. PMK No.
yang
27 tahun
ada.
2017
3. Dilakukan pemantauan Monitoring SOP  Hasil Ada  Lakukan 1. PMK  5
secara berkala terhadap kepatuhan pemantauan monitoring hasil analisis No. 37
pelaksanaan prosedur terhadap prosedur pelaksanaan kepatuhan monitori ( menggunak tahun
tersebut pemeriksaan lab prosedur terhadap ng an fish bone 2012
kepatuha atau pahan
(compliance rate) pemeriksaan prosedur tentang
masalah )
laboratorium pelayanan lab, n penyel
dan tindak
dan tindak terhadap enggar
prosedur lanjutnya.
lanjutnya aan
pelayana laborat
n lab, urium
tetapi Puskes
belum mas.
dilakukn 2. PMK
analisis No. 11
dan Tahun
tindak 2017
lanjutny 3. PMK
a No. 27
tahun
2017
4. Dilakukan evaluasi Evaluasi dan SOP penilaian  Hasil evaluasi  Ada    Lakukan 1. PMK  5
terhadap ketepatan waktu tindak lanjut ketepatan waktu dan tindak bukti analisis No. 37
penyerahan hasil pemantauan penyerahan hasil lanjut hasil dilaku dan tahun
pemeriksaan laboratorium ketepatan waktu evaluasi kan tindak 2012
penyerahan hasil evalua lanjut tentang
laboratorium si terhadap penyelen
pema pemantau ggaraan
ntaua an laboratur
n ketepatan ium
ketepa waktu Puskesm
tan penyerah as.
waktu an hasil 2. PMK
penye laboratori No. 11
rahan um Tahun
hasil  . 2017
labora 3. PMK
torum No. 27
, tahun
tetapi 2017
belum
dilaku
kan
analisi
s
 dan
tindak
lanjut.
5. Tersedia kebijakan dan  Kebijakan  Ada  Lakukan 1. PMK  5
prosedur pemeriksaan di pelayanan lab bukti review SOP No. 37
luar jam kerja (pada (didalamnya review pelayanan tahun
Puskesmas rawat inap atau termasuk Kebijaka di luar jam 2012
pada Puskesmas yang kebijakan n kerja , tidak tentang
menyediakan pelayanan di pelayanan di pelayana hanya penyelen
luar jam kerja) luar jam kerja) n lab kebijakanny ggaraan
dan SOP (didalam a saja, dan laboratur
pelayanan di nya dokumentas ium
luar jam kerja termasu ikan. Puskesm
k as.
kebijaka 2. PMK
n No. 11
pelayana Tahun
n di luar 2017
jam 3. PMK
kerja), No. 27
tetapi tahun
SOP 2017
pelayana
n di luar
jam
kerja
belum
dilakuka
n eview.
6. Ada kebijakan dan  Kebijakan  Ada  Lakukan 1. PMK  5
prosedur untuk pelayanan lab bukti review No. 37
pemeriksaan yang berisiko (didalamnya review SOP tahun
tinggi (misalnya spesimen termasuk Kebijaka pemeriksaa 2012
sputum, darah dan lainnya) kebijakan n n tentang
pemeriksaan lab pelayana laboratoriu penyelen
yang berisiko n lab m yang ggaraan
tinggi) (didalam berisiko laboratur
SOP nya tinggi ium
pemeriksaan termasu Puskesm
laboratorium k as.
yang berisiko kebijaka 2. PMK
tinggi n No. 11
pemerik Tahun
saan lab 2017
yang 3. PMK
berisiko No. 27
tinggi) , tahun
tetapi 2017
SOP
pemerik
saan
laborator
ium
yang
berisiko
tinggi
belum di
review.
7. Tersedia prosedur  Kebijakan  Ada   1. PMK  10
kesehatan dan keselamatan pelayanan lab bukti No. 37 
kerja, dan alat pelindung (didalamnya review tahun
diri bagi petugas termasuk prosedur 2012
laboratorium kebijakan kesehata tentang
keselamatan n dan penyelen
kerja, dan keselam ggaraan
kewajiban atan laboratur
penggunaan kerja, ium
APD) dan ada Puskesm
SOP kesehatan alat as.
dan keselamatan pelindun 2. PMK
kerja bagi g diri No. 11
petugas bagi Tahun
petugas 2017
laborator 3. PMK
ium No. 27
tahun
2017
8. Dilakukan pemantauan Pelaksanaan SOP  Bukti Ada  Lakukan 1. PMK  5
terhadap penggunaan alat pemantauan penggunaan alat monitoring bukti analisis dan No. 37
pelindung diri dan terhadap pelindung diri, penggunaan APD dokumn tindak tahun
pelaksanaan prosedur penggunaan APD SOP dan tindak e bukti lanjut hasil 2012
lanjutnya
kesehatan dan keselamatan pemantauan dilakuka pengukuran tentang
kerja terhadap n CR SOP penyel
penggunaan alat pemanta K3. enggar
pelindung diri uan aan
terhadap laborat
penggun urium
aan alat Puskes
pelindun mas.
g diri 2. PMK
dan No. 11
bukti Tahun
penguku 2017
ran 3. PMK
kepatuha No. 27
n tahun
pelaksan 2017
aan
prosedur
kesehata
n dan
keselam
atan
kerja,
tetapi
belum
ada
analisis
9. Tersedia prosedur Pengelolaan bahan SOP  Ada   1. PMK  10
pengelolaan bahan berbahaya beracun pengelolaan bukti No. 37
berbahaya dan beracun, dan dan limbah lab bahan berbahaya review tahun
limbah medis hasil sesuai sop dan beracun, SOP 2012
pemeriksaan laboratorium SOP pengelol tentang
pengelolaan aan penyelen
limbah hasil bahan ggaraan
pemeriksaan berbaha laboratur
laboratorium ya dan ium
beracun, Puskesm
SOP as.
pengelol 2. PMK
aan No. 11
limbah Tahun
hasil 2017
pemerik 3. PMK
saan No. 27
laborator tahun
ium 2017
10. Tersedia prosedur Pengelolaan SOP  Ada   4. PMK  10
pengelolaan reagen di reagen sesuai sop pengelolaan bukti No. 37
laboratorium reagen review tahun
SOP 2012
pengelol tentang
aan penyelen
reagen ggaraan
laboratur
ium
Puskesm
as.
5. PMK
No. 11
Tahun
2017
6. PMK
No. 27
tahun
2017
11. Dilakukan pemantauan Pengelolaan SOP   Ada    1. PMK  10
dan tindak lanjut terhadap limbah medis pengelolaan bukti No. 37
pengelolaan limbah medis sesuai sop limbah pengu tahun
apakah sesuai dengan kuran 2012
prosedur kepat tentang
uhan penyelen
petug ggaraan
as laboratur
terhad ium
apSO Puskesm
P as.
penge 2. PMK
lolaan No. 11
limba Tahun
h 2017
medis 3. PMK
, No. 27
dianal tahun
isis 2017
dan
tindak
lanjut
nya.
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
• Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium.     
Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan
kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada
akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen, seperti dari unit gawat darurat
diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak
luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang
tercantum dalam kontrak
i perlu perlu yang
n oleh
Fakta surveior
Kegiatan yang
Elemen Penilaian dan
perlu dilakukan Dokumen yang Dokumen lain Rekam   
analisis
perlu disusun yang perlu implementasi
sebagai regulasi disusundi dan bukti lain
internal Puskesmas yang perlu
disusun
1. Pimpinan Puskesmas Penyampaian Kebijakan   Ada   Review  Bukti   10
menetapkan waktu yang hasil pemeriksaan pelayanan lab bukti dan review
diharapkan untuk laporan laboratorium tepat memuat waktu revie Revisi Kebijaka
hasil pemeriksaan. waktu penyampaian w SK n
laporan hasil Kebij waktu pelayana
pemeriksaan akan penyam n lab
laboratorium pelaya paian memuat
dan pemeriksaan nan hasil lab waktu
lab cito lab penyamp
memu aian
at laporan
waktu hasil
penya pemeriks
mpaia aan
n laboratori
lapora um dan
n pemeriks
hasil aan lab
pemer cito
iksaan 
labora
toriu
m dan
pemer
iksaan
lab
cito

2. Ketepatan waktu Pemantauan Kebijakan  Hasil  Ada   Pastikan  Dokumen PMK No.  10
melaporkan hasil pelaksanaan pelayanan lab pemantauan doku tersedia bukti 37 tahun
pemeriksaan yang pelaporan hasil memuat pelaporan hasil men pemanta pemantau 2012
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan pelaporan hasil lab kritis pema uan an tentang
laboratorium lab kritis ntaua pelaksan pelaksana penyelengg
untuk pasien SOP n aan an araan
urgen/gawat pemantauan pelaks pelapora pelaporan laboraturiu
darurat waktu anaan n hasil hasil m
penyampaian pelap pemerik pemeriks Puskesmas
hasil oran saan aan
pemeriksaan hasil laborator laboratori
laboratorium pemer ium um untuk
untuk pasien iksaan untuk pasien
urgen/gawat labora pasien urgen/ga
darurat (hasil toriu urgen/ga wat
pemeriksaan lab m wat darurat
kritis) untuk darurat
pasien
urgen/
gawat
darura
t
3. Hasil laboratorium Penyampaian hasil  Form hasil Hasil  Ada   Pastikan  Bukti PMK No.  10
dilaporkan dalam kerangka pemeriksaan pemeriksaan pemantauan bukti tersedia ( dokume 37 tahun
waktu guna memenuhi laboratorium laboratorium pelaporan hasil pema pemanta n) 2012
kebutuhan pasien sesuai dengan (dengan nilai pemeriksaan ntaua uan pemantau tentang
kerangka waktu normal) laboratorium n pelaksan an penyelengg
yang ditetapkan pelaks aan pelaksana araan
Pemantauan anaan pelapora an laboraturiu
waktu pelap n hasil pelaporan m
penyampaian hasil oran pemerik hasil Puskesmas
pemeriksaan lab hasil saan pemeriks
pemer laborator aan
iksaan ium laboratori
labora untuk um untuk
toriu pasien pasien
m urgen/ga urgen/ga
untuk wat wat
pasien darurat darurat
urgen/ dan dan
gawat penyam penyamp
darura paian aian
t dan sesuai sesuai
penya dengan dengan
mpaia kerangk kerangka
n a waktu waktu
sesuai yang yang
denga ditetapk ditetapka
n an n
keran
gka
waktu
yang
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
• Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang     
secara signifikan di luar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam
kehidupan pasien. Sangat penting bagi Puskesmas untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang
jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana
staf mendokumentasikan komunikasi ini.
• Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi     
para praktisi untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga
penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus
dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
i perlu perlu yang
Fakta n oleh
Kegiatan yang
Elemen Penilaian dan surveior
perlu dilakukan
analisis
Dokumen Dokumen lain Rekam   
1. Metode kolaboratif Pertemuan SOP pelaporan  Bukti pertemuan  SOP  Dokument  Review  SOP yg  PMK 37  5
digunakan untuk Kolaborasi yang hasil kolaboratif ada asikan SOP sudah tahun
mengembangkan prosedur dihadiri praktisi pemeriksaan untuk membahas menur lengkap pelaporan direview, 2012
untuk pelaporan hasil yang klinis untuk laboratorium hasil lab kritis ut pelaksana hasil lab Notulensi tentang
dan pelaporannya ktritis dan daftar Penyeleng
kritis dan pemeriksaan membahas nilai yang kritis, puske an review
dengan hadir garaan
diagnostik kritis dalam rekam medis smas yaitu notulensi pelaksana Laboratori
pemeriksaan lab sudah absen dan lengkap an riview um
dan prosedur direvi notulensi dan Puskesma
pelaporan hasil lab ew, daftar s
kritis tapi hadir
tidak
ada
bukti
proses
pelaks
anaan
( notu
len
perte
muan
absen)
2. Prosedur tersebut SOP pelaporan   Penet  Lakukan  Review  Proses  PMK 37  5
menetapkan nilai ambang hasil apan review dan jika review dg tahun
kritis untuk setiap tes pemeriksaan amba untuk perlu bukti 2012
laboratorium ng menetapk revisi notilensi tentang
yang kritis: SOP dan lengkap Penyeleng
nilai an nilai
nilai dan absen. garaan
penetapan nilai kritis ambang ambang  SOP dan Laboratori
ambang kritis ada kritis. kritis um
penetepan
untuk tiap tes tapi Dokument nilai kritis Puskesma
tidak asikan hasil s
ada notulensi review
bukti dan absen
revie dengan
w lengkap
3. Prosedur tersebut  SOP pelaporan  Bukti  SOP   Review  Proses  PMK 37  5
menetapkan oleh siapa dan hasil pelaksanaan pelap dan jika review tahun
kepada siapa hasil yang pemeriksaan pelaporan hasil oran perlu SOP 2012
kritis dari pemeriksaan laboratorium lab kritis dan hasil revisi pelaporan tentang
pelaksanaan SOP, hasil lab Penyeleng
diagnostik harus dilaporkan yang kritis, yang pemer
TBK pastikan kritis dan garaan
memuat siapa iksaan jelas oleh memastika Laboratori
dan kepada labora siapa dan n bahwa um
siapa hasil kritis toriu kepada SOP Puskesma
dilaporkan m siapa s
yang hasil
kritis, kritis
memu dilaporka
at n
siapa
dan
kepad
a
siapa
hasil
kritis
dilapo
rkan
4. Prosedur tersebut  SOP pelaporan Catatan hasil lab  Lakukan  Review  Proses  PMK 37  0
menetapkan apa yang hasil lab kritis kritis dalam pelaporan dan jika review. tahun
dicatat di dalam rekam menyebutkan rekam medis lab kritis perlu  SOP hasil 2012
medis pasien bagaimana dengan revisi review. tentang
 Catata SOP dari  Catatan Penyeleng
pencatatan hasil n mencatat
hasil dalam RM garaan
lab kritis pelap pelaporan monitorin pelaporan Laboratori
tersebut pada oran dalm RM g (ep5), um
lab kritis
rekam medis hasil pastikan Puskesma
lab menyebut s
kritis kan
tidak bagaiman
ada a
pencatata
n dalam
rekam
medis
5. Proses dimonitor untuk Monitoring SOP monitoring,  Bukti  Lakukan  Monitori  Pastikan  PMK 37 
memenuhi ketentuan dan pelaksanaan hasil montiroing monitoring monitorin ng tersedia tahun
dimodifikasi berdasarkan prosedur pemeriksaan g dan pemerik bukti 2012
hasil monitoring penyampaian hasil hasil lab kritis, tindak saan monitorin tentang
 SOP Penyeleng
laboratorium yang tindak lanjut lanjut hasil lab g
monit garaan
kritis monitoring, pelaksana kritis pemeriks
oring Laboratori
rapat-rapat an SOP sesuai aan hasil um
ada.
mengenai penyampa SOP yg lab kritis, Puskesma
 tindak
monitoring ian hasil sudah s
pelaksanaan  Tidak lanjut
lab kritis direview
pelayanan dilaku monitorin
, tindak
laboratorium kan g, rapat-
lanjut
monit rapat
monitori
oring mengenai
ng,
pelaks monitorin
rapat-
anaan g
rapat
SOP pelaksana
mengena
penya an
i
mpaia pelayana
monitori
n n
ng
hasil laboratori
pelaksan
lab um
aan
kritis pelayana
n
laborator
ium
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil.
• Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus     
diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia
esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang
ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman
tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan.
Dokumen Rekomendas  Yang   
Fakta i perlu
Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain Rekam   
Elemen Penilaian dan disiapka
perlu dilakukan regulasi yang perlu implementasi analisis n
1. Ditetapkan reagensia Kebijakan    Review   
esensial dan bahan lain pelayana lab dan
yang harus tersedia memuat juga Revisi
kebijakan tentang SK
jenis reagensia mengena
esensial dan i
bahan lain yang regensia
harus tersedia terutama

bila
reagensi
a sering
berganti
dan ada
pemerik
saan
baru
2. Reagensia esensial dan Penyediaan Kebijakan    Review   
bahan lain tersedia, dan ada reagensia, buffer pelayanan lab dan jika
proses untuk menyatakan stock reagen di memuat juga perlu
jika reagen tidak tersedia laboratorium tentang revisi
menyatakan SOP,
kapan reagensia pastikan
tidak tersedia reagen
(batas buffer tersedia
stock untuk dan
melakukan apabila

order) reagen
tidak
tersedia,
puskesm
as
memiliki
proses
untuk
mengata
si
3. Semua reagensia Penyimpanan dan SOP  Bukti peletakan   Pastikan   
disimpan dan didistribusi distribusi penyimpanan reagen sesuai penyimp
sesuai pedoman dari reagensia dan distribusi dengan prosedur anan dan
produsen atau instruksi reagensia distribus
penyimpanan dan distribusi i reagen
yang ada pada kemasan sesuai
 pedoma
n yang
berdasar
kan
MSDS
atau
insert kit
4. Tersedia pedoman Monitoring dan Panduan tertulis Chek list Bukti   Pastikan   
tertulis yang dilaksanakan evaluasi untuk evaluasi monitoring dan pelaksanaan tersedia
untuk mengevaluasi semua ketersediaan dan reagensi, bukti evaluasi monitoring dan Panduan
reagensia agar memberikan penyimpanan evaluasi dan ketersediaan dan evaluasi tertulis
hasil yang akurat dan reagensia tindak lanjut penyimpanan untuk
presisi reagensia evaluasi

reagensi,
bukti
evaluasi
dan
tindak
lanjut
5. Semua reagensia dan Pelabelan SOP penyediaan  Kelengkapan   Pastikan   
larutan diberi label secara reagensia reagensia juga Pelabelan lelengka
lengkap dan akurat memuat reagensia sesuai pan
pelabelan prosedur Pelabela

reagensia n
reagensi
a sesuai
prosedur
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil
laboratorium
• Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai     
rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai
bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala
laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini
disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
i perlu
Dokumen Dokumen lain Rekam Fakta disiapka   
Kegiatan yang regulasi yang perlu implementasi
Elemen Penilaian dan n
perlu dilakukan disiapkan dan bukti lain analisis
yang perlu
disiapkan
1. Kepala Puskesmas Kebijakan    Review   
menetapkan nilai/rentang pelayanan lab dan
nilai rujukan untuk setiap juga memuat Revisi
pemeriksaan yang rentang nilai SK

dilaksanakan yang menjadi mengena
rujukan hasil i nilai
pemeriksaan rentang
laboratorium
2. Rentang nilai rujukan ini   Form laporan   Pastikan   
harus disertakan dalam hasil tersedia
catatan klinis pada waktu pemeriksaan Form
hasil pemeriksaan laboratorium laporan
dilaporkan dengan rentang hasil
nilai pemerik

saan
laborator
ium
dengan
rentang
nilai
3. Pemeriksaan yang Mewajibkan lab  Form laporan Laporan hasil   Paastika   
dilakukan oleh yang bekerja sama hasil pemeriksaan n Form
laboratorium luar harus untuk pemeriksaan laboratorium laporan
mencantumkan rentang mencantumkan laboratorium luar hasil
nilai rentang nilai (lihat pemerik
pada dokumen  saan
PKS) laborator
ium luar
memuat
rentang
nilai
4. Rentang nilai dievaluasi Pelaksanaan SOP evaluasi  Hasil evaluasi   Pastikan   
dan direvisi berkala evaluasi terhadap terhadap rentang rentang nilai dilakuka
seperlunya rentang nilai nilai, dan tindak n
lanjut evaluasi
rentang
nilai
secara
periodik
 minimal
1xsetahu
n tetapi
revisi
dilakuka
n hanya
bila
diperluk
an
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
• Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun     
eksternal di Puskesmas. Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan
laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Dokumen     
Kegiatan yang Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam Fakta Rekoemndas  Yang   
perlu dilakukan regulasi yang perlu implementasi i perlu
untuk memenuhi disiapkan di atau bukti lain disiapka
analsisis
persyaratan Puskesmas yang perlu n
disiapkan
1. Tersedia kebijakan dan  Kebijakan    Review   
prosedur pengendalian pelayanan lab dan jika
mutu pelayanan memuat ketentuan perlu
laboratorium tentang revisi
pengendalian SK dan
mutu laboratorium SOP
SOP pengendalian 
mutu laboratorium
(prosedur PMI,
prosedur PME,
dan Prosedur
PDCA)
2. Dilakukan kalibrasi atau Pelaksanaan SOP kalibrasi dan    Pastikan   
validasi instrumen/alat ukur kalibrasi dan validasi instrumen pelaksan
tepat waktu dan oleh pihak validasi aan
yang kompeten sesuai kalibrasi
prosedur sesuai
jadwal
 dan
instrume
n semua
dalam
kondisi
terkalibr
asi
3. Terdapat bukti  Bukti-bukti   Siapkan   
dokumentasi dilakukannya pelaksanaan bukti/ser

kalibrasi atau validasi, dan kalibrasi atau tifikat
masih berlaku validasi kalibrasi
4. Apabila ditemukan Pelaksanaan SOP perbaikan  Bukti   Pastikan   
penyimpangan dilakukan perbaikan pelaksanaan dilakuka
tindakan perbaikan (PDCA) perbaikan n PDCA

minimal
1x tiap
tahun
5. Dilakukan pemantapan Pelaksanaan PME  Bukti   Pastikan   
mutu eksternal terhadap pelaksanaan ada
pelayanan laboratorium PME bukti
oleh pihak yang kompeten  PME
terbaru
(1tahun
terakhir)
6. Terdapat mekanisme Pelaksanaan SOP rujukan  Bukti   Review   
rujukan spesimen dan rujukan laboratorium pelaksanaan dan jika
pasien bila pemeriksaan rujukan lab perlu
laboratorium tidak revisi
dilakukan di Puskesmas, SOP
dan Puskesmas memastikan 
bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien
7. Terdapat bukti Pelaksanaan   bukti   Pastikan   

dokumentasi dilakukannya PMI dan PME pelaksanaan tersedia
pemantapan mutu internal PMI dan PME  bukti
dan eksternal PMI dan
PME
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
• Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan     
bahaya dalam laboratorium. Program ini mengatur praktik keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf
laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program
yang terintegrasi dengan program keselamatan di Puskesmas
• Program keselamatan di laboratorium termasuk :     
o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja.
o Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru
dikenali/diperoleh, maupun peralatan yang baru.

Fakta i perlu
Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain Rekam   
Elemen Penilaian dan disiapka
perlu dilakukan regulasi yang perlu implementasi analisis n
1. Terdapat program Penyusunan  Kerangka Bukti   Pastikan   
keselamatan/keamanan program mutu dan acuan/rencana pelaksanaan tersedia
laboratorium yang keselamatan program program program
mengatur risiko laboratorium keselamatan/kea mutu
keselamatan yang potensial termasuk manan dan
di laboratorium dan di area didalamnya laboratorium, keselam
lain yang mendapat manajemen risiko atan
pelayanan laboratorium. (yang merupakan laborator
bagian dari ium
program mutu  tahun
puskesmas dan berjalan,
keselamatan program
pasien) mutu
tahun
sebelum
nya
beserta
laporann
ya
2. Program ini adalah Sda Program mutu   Pastikan   
bagian dari program puskesmas dan program
keselamatan di Puskesmas Keselamatan tersebut
Pasien di terintegr
Puskesmas asi
didalamnya dengan
memuat  program
program mutu
keselamatan/kea dan
manan keselam
laboratorium atan
Puskesm
as
3. Petugas laboratorium Pelaporan SOP pelaporan  bukti laporan   Siapkan   
melaporkan kegiatan kegiatan program program bukti
pelaksanaan program keselamatan keselamatan dan laporan
keselamatan kepada SOP pelaporan program
pengelola program insiden tahun
keselamatan di Puskesmas keselamatan sebelum
sekurang-kurangnya pasien di  nya dan
setahun sekali dan bila laboratorium,. capaian
terjadi insiden keselamatan tahun
berjalan
sudah
sejauh
apa
4. Terdapat kebijakan dan Proses Kebijakan    Review   
prosedur tertulis tentang Penanganan dan pelayanan lab dan jika
penanganan dan pembuangan didalamnya perlu
pembuangan bahan bahan berbahaya memuat revisi
berbahaya kebijakan SK dan
penanganan dan SOP
pembuangan
bahan berbahaya 
SOP tentang
penanganan dan
pembuangan
bahan berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, Pelaksanaan SOP penerapan Formulir FMEA Bukti   Pastikan   

analisis dan tindak lanjut manajemen risiko manajemen pelaksanaan tersedia
risiko keselamatan di di laboratorium risiko manajemen bukti
laboratorium laboratorium, risiko di manaje
laboratorium
bukti men
(bukti
pelaksanaan risiko
pelaksanaan 
manajemen FMEA) termasu
risiko: k FMEA
identifikasi setiap
risiko, analisis, tahunny
dan tindak lanjut a
risiko
6. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP orientasi   Review   
diberikan orientasi untuk laboratorium orientasi prosedur dan dan jika
prosedur dan praktik praktik perlu
keselamatan/keamanan keselamatan/kea revisi
kerja manan kerja, SOP
bukti  serta
pelaksanaan siapkan
program bukti
orientasi pelaksan
aan
orientasi
7. Staf laboratorium Pelaksanaan SOP pelatihan  Bukti   Siapkan   
mendapat pendidikan dan dan pendidikan pelaksanaan bukti
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan untuk prosedur pendidikan dan pelatiha
prosedur baru dan baru, bahan pelatihan bagi n
petugas lab
penggunaan bahan berbahaya, petugas
berbahaya yang baru, peralatan baru, 
bila
maupun peralatan yang bukti tersedia
baru. pelaksanaan peralata
pendidikan dan n baru
pelatihan
Pelayanan obat     
Standar:     
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
• Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepkan dan     
dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan
jenis pelayanan yang disiapkan. Perlu disusun suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di stok atau
sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat
dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang
mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang
terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak
diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter
gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.

i perlu
perlu dilakukan disiapkan dan bukti lain analisis
yang perlu
disiapkan
1. Terdapat metode yang  Kebijakan/    Review   
digunakan untuk menilai Panduan dan jika
dan mengendalikan pelayanan perlu
penyediaan dan farmasi, yang revisi
penggunaan obat didalamnya SK dan
memuat metoda SOP.
untuk menilai, Pastikan
mengendalikan tersedia
penyediaan dan pedoma

penggunaan n
obat. pelayana
SOP penilaian n obat
dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan  SOP penyediaan    Review   

prosedur penyediaan dan dan penggunaan dan jika
penggunaan obat obat  perlu
revisi
SOP
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung   Review   
bertanggung jawab jawab pelayanan dan jika
obat  perlu
revisi
SK
4. Ada kebijakan dan  Kebijakan    Review   
prosedur yang menjamin Pelayanan dan jika
ketersediaan obat-obat yang farmasi yang perlu
seharusnya ada didalamnya revisi
memuat SK dan
kebijakan untuk SOP
menjamin
ketersediaan 
obat.
SOP tentang
penyediaan obat
yang menjamin
ketersediaan
obat
5. Tersedia pelayanan obat-  Kebijakan    Review   

obatan selama tujuh hari pelayanan dan jika
dalam seminggu dan 24 jam farmasi yang di perlu
pada Puskesmas yang dalamnya revisi
memberikan pelayanan memuat jam SK
gawat darurat buka pelayanan
farmasi. Untuk 
puskesmas
dengan
pelayanan gawat
darurat buka
pelayanan obat
24 jam
6. Tersedia daftar Penyusunan Formularium   Pastikan   
formularium obat formularium obat obat tersedia
Puskesmas formular
ium obat
Puskesm
as dan
lakukan
review
 tiap
tahun
mengena
i
perlunya
perubah
an
formular
ium
7. Dilakukan evaluasi dan Evaluasi dan SOP evaluasi  Hasil evaluasi   Pastikan   
tindak lanjut ketersediaan tindak lanjut ketersediaan dan tindak dilakuka
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat obat terhadap lanjut n
formularium dibandingkan formularium, ketersediaan evaluasi
formularium obat terhadap  dan
formularium tindak
lanjut
setiap
tahun
8. Dilakukan evaluasi dan Pelaksanaan SOP evaluasi  Hasil evaluasi   Pastikan   
tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian dan tindak dilakuka
peresepan dengan kesesuaian peresepan lanjut n
formularium. peresepan dengan dengan evaluasi
formularium formularium  dan
tindak
lanjut
setiap
tahun
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
• Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik.     
Puskesmas bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai
persyaratan dan yang juga diizinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk
pemberian obat. Dalam situasi emergensi, perlu diidentifikasi petugas tambahan yang diizinkan untuk
memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan
tidak kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis
kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan
• Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas     
atau yang diresepkan atau dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan
pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku
Elemen Penilaian Dokumen   
Dokumen Dokumen lain Rekam Rekomendas  Yang   
Fakta
Kegiatan yang regulasi yang perlu implementasi i perlu
dan
perlu dilakukan disiapkan di dan bukti lain disiapka
analisis
Puskesmas n
1. Terdapat ketentuan  Kebijakan    Review   
petugas yang berhak pelayanan dan jika
memberikan resep farmasi yang perlu
didalamnya revisi
memuat  SK
ketentuan
tentang petugas
yang berhak
memberi resep
2. Terdapat ketentuan  Kebijakan    Review   

petugas yang menyediakan pelayanan dan jika
obat dengan persyaratan farmasi yang perlu
yang jelas didalamnya revisi
memuat tentang  SK
petugas yang
berhak
menyediakan
obat
3. Apabila persyaratan  Kebijakan    Pastikan   
petugas yang diberi pelayanan tersedia
kewenangan dalam faramasi yang SK
penyediaan obat tidak dapat didalamnya mengena
dipenuhi, petugas tersebut memuat i
mendapat pelatihan khusus ketentuan persyara
tentang petugas tan
yang diberi petugas
kewenangan obat.
dalam  Bila
penyediaan obat tidak
jika petugas sesuai
yang memenuhi kompete
persyaratan nsinya,
tidak ada, dan siapkan
kewajiban untuk bukti
mengikuti pelatiha
pelatihan khusus n
proses peresepan, pelayanan dan jika
pemesanan, dan farmasi memuat perlu
pengelolaan obat ketentuan revisi
tentang SK
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan 
obat. SOP
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk Penataan obat Kebijakan Kartu   Review   
menjaga tidak terjadinya dengan system pelayanan stok/kendali dan jika
pemberian obat yang FIFO dan FEFO farmasi yang perlu
kedaluwarsa kepada pasien didalamnya revisi
memuat tentang SOP.
larangan Pastikan
memberikan kartu
obat stok
kadaluwarsa, terisi
dan upaya untuk dengan
meminalkan  benar
adanya obat
kadaluwarsa
dengan system
FIFO dan FEFO.
SOP menjaga
tidak terjadinya
pemberian obat
kedaluwarsa,
6. Dilakukan pengawasan Pelaksanaan   Bukti   Siapkan   

terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pelaksanaan bukti
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan pengawasan pelaksan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota  aan
Kabupaten/Kota secara pengawa
teratur san dari
dinas
7. Terdapat ketentuan siapa  Kebijakan    Review   
yang berhak menuliskan pelayanan dan jika
resep untuk obat-obat faramasi yang perlu
tertentu (misal psikotropika didalamnya revisi
dan narkotika) memuat SK
ketentuan yang
berhak
meresepkan 
obat-obat
psikotropika dan
narkotika.
SOP peresepan
psikotropika dan
narkotika
8. Ada kebijakan dan  Kebijakan    Review   
prosedur penggunaan obat- pelayanan dan jika
obatan pasien rawat inap, farmasi yang perlu
yang dibawa sendiri oleh didalamnya revisi
pasien/ keluarga pasien memuat SK dan
ketentuan SOP
tentang
rekonsiliasi 
obat.
SOP
penggunaan obat
yang dibawa
sendiri oleh
pasien/keluarga
9. Penggunaan obat-obatan  SOP Dokumen    Review   

psikotropika/narkotika dan pengawasan dan eksternal: dan jika
obat-obatan lain yang pengendalian Pedoman perlu
berbahaya diawasi dan penggunaan penggunaan 
revisi
dikendalikan secara ketat psikotropika dan psikotropika dan SOP
narkotika narkotika
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada
pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
• Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus     
dilakukan mulai dari proses pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta
penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian
obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin
terjadi
Fakta i perlu
Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain Rekam disiapka   
Elemen Penilaian regulasi yang perlu implementasi dan
perlu dilakukan n
disiapkan di dan bukti lain analisis
Puskesmas
1. Terdapat persyaratan Kebijakan    Review   
penyimpanan obat pelayanan farmasi dan jika
yang didalamnya perlu
memuat tenteng revisi
persyaratan
 SK
penyimpanan
obat.
SOP
penyimpanan
obat
2. Penyimpanan dilakukan Pelaksanaan    Pastikan   
sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat penyimp

sesuai SOP anan
sesuai
3. Pemberian obat kepada Pelabelan obat SOP pelabelan Label obat   Pastikan   
pasien disertai dengan label sesuai SOP obat label
obat yang jelas (mencakup memuat
nama, dosis, cara nama,
pemakaian obat dan dosis,
frekuensi penggunaannya) cara
pemakai
an obat
dan
frekuens
i

penggun
aannya.
Lebih
baik bila
ditamba
h
tanggal
kadaluar
sa dan
nama
obat
4. Pemberian obat disertai Pemberian SOP pemberian    Review   
dengan informasi informasi informasi dan jika
penggunaan obat yang penggunaan obat penggunaan obat perlu
memadai dengan bahasa kepada pasien revisi
yang dapat dimengerti oleh SOP.

pasien/keluarga pasien Pastikan
pelaksan
aan PIO
sesuai
SOP
5. Petugas memberikan Pelaksanaan SOP pemberian    Lakukan   
penjelasan tentang pemberian informasi sosialisa
kemungkinan terjadi efek informasi tentang si PIO
samping obat atau efek penggunaan obat penggunaan obat supaya
yang tidak diharapkan tentang efek memuat tentang informas
samping dan efek pemberian i ESO
yang tidak informasi efek diberika

diharapkan samping obat n
atau efek yang termasu
tidak diharapkan k
prosedur
bila
terjadi
ESO
6. Petugas menjelaskan Penjelasan SOP pemberian    Lakukan   
petunjuk tentang penyimpanan obat informasi sosialisa
penyimpanan obat di rumah di rumah penggunaan obat si PIO
termasuk supaya
didalamnya informas
tentang i cara

pemberian penyimp
informasi cara anan
penyimpanan obat di
obat di rumah rumah
diberika
n
7. Tersedia kebijakan dan Kebijakan    Review   
prosedur penanganan obat pelayanan dan jika
yang kedaluwarsa/rusak faramasi perlu
didalamnya revisi
memuat
SK dan
penanganan obat
yang  SOP.
kadaluwarsa.
SOP
penanganan obat
kedaluwarsa/rus
ak
8. Obat kedaluwarsa/rusak Pelaksanaan     Pastikan   
dikelola sesuai kebijakan penanganan obat tidak ada
dan prosedur. kadaluwarsa Bukti obat
penanganan obat
sesuai dengan kadaluar
kadaluwarsa
kebijakan dan (inventarisasi dan  sa yang
SOP pemusnahan, tidak
atau dikelola
pengembalian ke dengan
gudang farmasi) benar
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-
obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
• Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang     
mendapat obat. Tujuan pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau
penyakitnya dan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).
• Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan     
pemantauan secara ketat respons pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien.
Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik,
interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk
mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.
• Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkait dengan     
penggunaan obat, misalnya sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu
mekanisme pelaporan dari KTD.
Fakta
dan
analisis
Puskesmas n
1. Tersedia prosedur  SOP pelaporan    Review   
pelaporan efek samping efek samping dan jika
obat obat  perlu
revisi
SOP
2. Efek samping obat Pendokumentasian  Bukti catatan   Pastikan   
didokumentasikan dalam efek samping obat efek samping ada
rekam medis obat dalam dokume
rekam medis ntasi

ESO
dalam
rekam
medis
prosedur untuk mencatat, pelayanan dan jika
memantau, dan melaporkan farmasi yang perlu
bila terjadi efek samping didalamnya revisi
penggunaan obat dan KTD, memuat SK dan
termasuk kesalahan ketentuan SOP
pemberian obat tentang
pencatatan,
pemantauan, 
pelaporan efek
samping obat,
dan KTD. SOP
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat,
KTD,
4. Kejadian efek samping Pelaksanaan SOP tindak  Bukti tindak   Pastikan   
obat dan KTD tindak lanjut, lanjut efek lanjut terhdap adalapor
ditindaklanjuti dan pencatatan samping obat kejadian efek an ESO
didokumentasikan kejadian efek dan KTD samping obat dan dan
KTD
samping obat, Insiden
KTD dan terutama
tindaklanjut  KTD
yang
terdoku
mentasi
dan
ditindakl
anjuti
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan
oleh Puskesmas
• Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss-Kejadian     
Nyaris Cedera (KNC). Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format
pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan
proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikutsertakan semua yang terlibat di berbagai
langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan
pasien di Puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan
di kemudian hari.

Fakta
dan
analisis
Puskesmas n
1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi    Review   
mengidentifikasi dan dan pelaporan dan jika
melaporkan kesalahan kesalahan perlu

pemberian obat dan KNC pemberian obat revisi
dan KNC SK dan
SOP.
2. Kesalahan pemberian Pelaksanaan   Laporan   Pastikan   
obat dan KNC dilaporkan pelaporan kesalahan tersedia
tepat waktu menggunakan kesalahan pemberian obat laporan
prosedur baku pemberian obat dan KNC insiden
dan KNC sesuai keselam
waktu yang atan
ditentukan  pasien
dan
pelaksan
aan
pelapora
n sesuai
SOP.
3. Ditetapkan petugas  SK Penanggung    Review   
kesehatan yang jawab tindak dan jika
bertanggung jawab lanjut terhadap perlu
mengambil tindakan untuk pelaporan  revisi
pelaporan diidentifikasi insiden SK
kesalahan
pemberian obat
4. Informasi pelaporan Perbaikan   Laporan dan   Siapkan   
kesalahan pemberian obat pengelolaan dan bukti perbaikan bukti
dan KNC digunakan untuk pelayanan obat tindak
memperbaiki proses jika terjadi lanjut
pengelolaan dan pelayanan kesalahan insiden
obat. pemberian obat keselam

dan KNC atan
pasien
dan
FMEA
minimal
1/tahun
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
• Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting.     
Perlu ditetapkan lokasi penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus
disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia
prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini
memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses,
kesiapan, dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.
Fakta i perlu
Kegiatan yang perlu Dokumen Dokumen lain Rekam disiapka   
Elemen Penilaian regulasi yang perlu implementasi dan
dilakukan n
disiapkan di dan bukti lain analisis
Puskesmas
1. Obat emergensi tersedia Penyediaan obat Kebijakan  Bukti   Review   
pada unit-unit dimana akan emergensi di unit pelayanan penyediaan obat dan jika
diperlukan atau dapat pelayanan farmasi emergensi di perlu
terakses segera untuk didalamnya tempat pelayanan revisi
memenuhi kebutuhan yang memuat SK dan
bersifat emergensi ketentuan SOP.
tentang Pastikan
penyediaan obat
obat emergen
emergensi.  si
SOP tersedia
penyediaan sesuai
obat-obat SOP
emergensi di
unit kerja.
Daftar obat
emergensi di
unit pelayanan
2. Ada kebijakan yang Pelaksanaan SOP    Review   

menetapkan bagaimana penyimpanan obat penyimpanan dan jika
obat emergensi disimpan, emergensi di unit obat perlu

dijaga dan dilindungi dari pelayanan emergensi di revisi
kehilangan atau pencurian unit pelayanan SK dan
SOP
3. Obat emergensi Pelaksanaan SOP    Pastikan   
dimonitor dan diganti monitoring monitoring tersedia
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat penyediaan bukti
kebijakan Puskesmas emergensi di unit obat monitori
setelah digunakan atau bila kerja emergensi di ng obat
kedaluwarsa atau rusak unit kerja. 
emergen
Hasil si
monitoring
dan tindak
lanjut.
Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)     

Standar:     
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan
mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional,
perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
• Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan     
klinis, dapat disediakan pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam
menetapkan diagnosis.
• Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang     
berlaku untuk menjaga keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Elemen Penilaian Dokumen    
Dokumen yang Dokumen lain Rekam Rekomendas   
perlu disusun yang perlu implementasi Fakta i
Kegiatan yang
sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain dan
perlu dilakukan
internal Puskesmas yang perlu analisis
disiapkan
1. Pelayanan Melengkapi dan Kebijakan Kelengkapan      
radiodiagnostik memenuhi menilai pelayanan berkas perijinan
standar nasional, undang- pemenuhan radiodiagnostik yang diminta
undang dan peraturan yang pelayanan (yang oleh peraturan
berlaku. radiodiagnostik didalamnya perundangan.
terhadap memuat juga Dokumen
persyaratan/standa tentang jenis- eksternal:Peratu 
r nasional dan jenis pelayanan ran perundangan
peraturan yang disediakan) tentang
perundangan yang pelayanan
berlaku radiodiagnostik
2. Pelayanan Pelaksanaan SOP pelayanan  Bukti     
radiodiagnostik dilakukan kebijakan dan radiodiagnostik monitoring
secara adekuat, teratur, dan SOP pelayanan compliance rate
nyaman untuk memenuhi radiodiagnostik prosedur
pelayanan
kebutuhan pasien. sesuai dengan
radiodiagnostik
jenis pelayanan
yang disediakan. 
Monitoring
kepatuhan
terhadap SOP
pelayanan
radiodiagnostik
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
• Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan     
radiodiagnostik. Program keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi.
Program mengatur praktik yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan
pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan Puskesmas.
• Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :     
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktik keselamatan kerja.
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan
digunakan.
Dokumen Rekomendas    
i
Dokumen yang Dokumen lain Rekam Fakta   
Kegiatan yang perlu disusun yang perlu implementasi
perlu dilakukan sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain analisis
disiapkan
1. Terdapat program Penyusunan Kerangka  Bukti     
keamanan radiasi yang program acuan/panduan pelaksanaan
mengatur risiko keamanan keamanan dan program dan program
dan antisipasi bahaya yang keselamatan SOP pengamanan
radiasi
bisa terjadi di dalam atau di radiasi. pengamanan 
luar unit kerja Pelaksanaan radiasi
program dan SOP
pengamanan
radiasi
2. Program keamanan Penyusunan Program     

merupakan bagian dari program keamanan keamanan dan
program keselamatan di dan keselamatan keselamatan
Puskesmas, dan wajib radiasi yang radiasi 
merupakan bagian
dilaporkan sekurang-
dari program mutu
kurangnya sekali setahun puskesmas dan
atau bila ada kejadian keselamatan pasien
3. Kebijakan dan prosedur  Kebijakan Dokumen      
tertulis yang mengatur dan pelayanan eksternal:
memenuhi standar terkait, radiodiagnostik Peraturan
undang-undang dan dan SOP perundangan
peraturan yang berlaku. pelayanan tentang
radiodiagnostik pelayanan
yang sesuai radiodiagnostik 
dengan
peraturan
perundangan
yang berlaku
4. Kebijakan dan prosedur Pelaksanaan SK dan SOP      

tertulis yang mengatur kebijakan dan penangan dan
penanganan dan SOP pembuangan pembuangan 
pembuangan bahan bahan infeksius bahan infeksius
infeksius dan berbahaya. dan berbahaya. dan berbahaya
5. Risiko keamanan radiasi Pelaksanaan SOP manajemen  Bukti penerapan     

yang diidentifikasi manajemen risiko, risiko pelayanan manajemen
diimbangi dengan prosedur dan penggunaan radiodiagnostik, risiko di
atau peralatan khusus untuk peralatan khusus SOP pelayanan
radiodiagnostik
mengurangi risiko (seperti untuk mengurangi penggunaan 
apron timah, badge radiasi risiko peralatan khusus
dan yang sejenis) untuk
mengurangi
risiko radiasi
6. Petugas pemberi Pelaksanaan SOP program Kerangka acuan Bukti     
pelayanan radiodiagnostik program orientasi orientasi, program pelaksanaan
diberi orientasi tentang pelayanan orientasi orientasi,
prosedur dan praktik radiodiagnostik. pelayanan evaluasi dan
keselamatan Evaluasi program radiodiagnostik tindak lanjut
orientasi dan 
tindak lanjutnya
7. Petugas pemberi Pelaksanaan SOP pendidikan  bukti     

pelayanan radiodiagnostik program untuk prosedur pelaksanaan,
mendapat pendidikan untuk pendidikan jika baru dan bahan evaluasi, dan
prosedur baru dan bahan ada prosedur baru berbahaya, tindak lanjut 
berbahaya ataupun bahan
berbahaya
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik
menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan.
• Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan     
diagnostik, siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
• Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan yang memadai.     
perlu disusun yang perlu implementasi i
Fakta
Kegiatan yang sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain
dan
perlu dilakukan internal Puskesmas yang perlu
analisis
disiapkan
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung      

melakukan pemeriksaan jawab dan
diagnostik petugas 
pemeriksaan
radiodiagnostik
2. Tersedia petugas yang Evaluasi SK tentang pola ketenagaan, Bukti     
kompeten dan pengalaman kesesuaian persyaratan profil pegawai pelaksanaan
yang memadai persyaratan penanggung dan hasil pemeriksaan oleh
melaksanakan pemeriksaan petugas yang jawab dan evaluasi tenaga yang
kompeten
radiodiagnostik melaksanakan petugas kesesuaian
pemeriksaan pemeriksaan kompetensi 
radiodiagnostik radiodiagnostik petugas dengan
dan tindak persyaratan
lanjutnya
3. Petugas yang kompeten Evaluasi SK tentang pola ketenagaan, Bukti     
dan pengalaman yang kesesuaian ketentuan profil pegawai interpertasi oleh
memadai menginterpretasi persyaratan petugas yang dan hasil tenaga yang
hasil pemeriksaan. petugas yang menginterpretasi evaluasi kompeten
melakukan hasil kesesuaian 
interpertasi hasil pemeriksaan kompetensi
radiodiagnostik petugas dengan
persyaratan
4. Petugas yang kompeten Evaluasi SK tentang  Bukti verifikasi     

yang memadai, kesesuaian ketentuan oleh tenagan
memverifikasi dan persyaratan petugas yang yang kompeten
membuat laporan hasil petugas yang memverifikasi

pemeriksaan melakukan dan membuat
verifikasi dan laporan hasil
membuat laporan pemeriksaan
hasil pemeriksaan radiodiagnostik
5. Tersedia staf dalam Penghitungan  Pola     
jumlah yang adekuat untuk Pemenuhan pola ketenagaan,.
memenuhi kebutuhan ketenagaan dan Profil pegawai

pasien tindak lanjut radiodiagnostik
kebutuhan tenaga

8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
• Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam     
kerangka waktu didasarkan pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi
pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan di luar jam kerja serta akhir minggu
termasuk dalam ketentuan ini.
• Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses     
pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di
luar Puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan atau ketentuan dalam kontrak.
i
Dokumen yang Dokumen lain Rekam   
perlu disusun yang perlu implementasi Fakta
Kegiatan yang
Elemen Penilaian sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain dan
perlu dilakukan
disiapkan
1. Kepala Puskesmas SK tentang      

menetapkan tentang kerangka waktu

harapan waktu pelaporan pelaporan hasil
hasil pemeriksaan. pemeriksaan
2. Ketepatan waktu Monitoring SOP monitoring  hasil     
pelaporan hasil ketepatan waktu ketepatan waktu, monitoring, dan
pemeriksaan diukur, tindak lanjut 
dimonitor, dan monitoring
ditindaklanjuti
3. Hasil pemeriksaan Ketepatan waktu      
radiologi dilaporkan dalam penyampaian
kerangka waktu untuk laporan hasil 
memenuhi kebutuhan pemeriksaan
pasien radiodiagnostik
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat
dan dikalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
• Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang     
dapat diterima dan aman bagi para operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi:
o Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan
insiden, masalah dan kegagalan.
o Mendokumentasi program pengelolaan
• Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat     
pelayanannya didokumentasi /dicatat.

Dokumen Dokumen lain Rekam Rekomendas   
yang perlu yang perlu implementasi i
Fakta
Kegiatan yang perlu disusun disiapkan di dan bukti lain
dan
dilakukan sebagai Puskesmas yang perlu
analisis
regulasi disiapkan
internal
1. Ada program Pelaksanaan  Rencana Bukti     
pemeliharaan peralatan program program pelaksanaan
radiologi dan dilaksanakan pemeliharaan pemeliharan program

peralatan pemeliharaan
peralatan
radiologi
radiologi
2. Program termasuk Pelaksanaan  Rencana     

inventarisasi peralatan inventarisasi program
peralayan pemeliharaan
radiodiagnostik didalamnya
memuat
kegiatan
inventarisasi 
peralatan
Daftar inventaris
peralatan
radiodiagnostik
3. Program termasuk Pelaksanaan  Rencana bukti     
inspeksi dan testing inspeksi dan program pelaksanaan
peralatan tensting peralatan pemliharaan inspeksi dan
radiologi (yang didalamnya testing
merupakan salah memuat rencana
satu kegiatan dari inspeksi dan 
program testing alat
pemeliharaan jadwal inspeksi
peralatan dan testing,
radiodiagnostik)
4. Program termasuk Pelaksanaan  Panduan bukti kalibrasi     

kalibrasi dan perawatan kalibrasi peralatan kalibrasi dan dan perawatan
peralatan radiodiagnostik dan perawatan 
perawatan peralatan peralatan,
radiodiagnostik
5. Program termasuk Pelaksanaan  Panduan/SOP bukti     
monitoring dan tindak monitoring dan monitoring dan monitoring,
lanjut tindak lanjut tindak lanjut, bukti tindak
terhadap lanjut
pelaksanaan 
program
pemeliharaan
peralatan
radiodiagnostik
6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil     
adekuat untuk semua testing,
testing, perawatan dan perawatan, dan 
kalibrasi peralatan kalibrasi
peralatan
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
• Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat     
diberikan sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia
dan perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara efektif.
• Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi     
perusahaan pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi
hasil pemeriksaan.
i
Kegiatan yang
perlu dilakukan
disiapkan
1. X-ray film, reagensia dan SK tentang      

semua perbekalan penting film, reagensia,
ditetapkan dan perbekalan 
yang harus
disediakan
2. X-ray film, reagensia dan Penyediaan X-ray Ketersediaan Hasil evaluasi     
perbekalan penting lain film, reagensia film, reagensia, terhadap
tersedia dan perbekalan dan perbekalan ketersediaan X-
penting yang lain. ray film,
reagensia dan
Evaluasi 
perbekalan yang
ketersediaan x ray lain
film, reagensia
dan perbekalan
yang lain
3. Semua perbekalan di Penyimpanan dan Pedoman dan  Bukti     

simpan dan didistribusi distribusi SOP monitoring
sesuai dengan pedoman perbekalan untuk penyimpanan penyimpanan dan
pelayanan dan distribusi distribusi sesuai
dengan SOP
radiodiagnostik. perbekalan
Monitoring 
penyimpanan dan
distribusi
perbekalan untuk
pelayanan
radiodiagnostik
4. Semua perbekalan Monitoring dan SOP monitoring  hasil     

dievaluasi secara periodik evaluasi dan evaluasi monitoring.eval
untuk akurasi dan hasilnya. ketersediaan ketersediaan uasi, dan tindak 
perbekalan perbekalan lanjut
5. Semua perbekalan diberi Pelabelan hasil Kebijakan Pemberian label     
label secara lengkap dan pemeriksaan pelayanan pada semua
akurat radiodiagnostik radiodiagnostik perbekalan
didalamnya

memuat ketentuan
tentang pelabelan
hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
• Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan     
pelatihan yang terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi.
• Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat     
mungkin seorang spesialis radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang
kompeten
• Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:     
o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
o Pengawasan administrasi.
o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu.
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar.
o Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yang tersedia.

perlu disusun yang perlu implementasi i
Fakta
Kegiatan yang sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain
dan
perlu dilakukan internal Puskesmas yang perlu
analisis
disiapkan
1. Pelayanan radiologi  Kebijakan      

dibawah pimpinan pelayana
seseorang yang kompeten radiodiagnostik
didalamnya
memuat
persyaratan
penanggung
jawab pelayanan 
radiodiagnostik
tentang
persyaratan SK
penetapan
penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik
2. Pelayanan radiologi Evaluasi   Hasil evaluasi     

dilaksanakan oleh petugas Kesesuaian kesesuaian
yang kompeten. petugas terhadap petugas terhadap
persyaratan persyaratan 
kompetensi dan
kompetensi
tindak lanjutnya
petugas dan tindak
lanjut
3. Penanggung jawab Penanggung Kebijakan  Bukti     
pelayanan radiologi jawab bersama pelayanan pelaksanaan
mengembangkan, kepala puskesmas radiodiagnostik. monitoring,
melaksanakan, menyusunan SOP-SOP hasil
mempertahankan kebijakan kebijakan dan pelayanan monitoring dan
dan prosedur, ditetapkan prosedur radiodiagnostik tindak lanjut
dan dilaksanakan. pelayanan yang disediakan
radiodiagnostik,
Penanggung
jawab

radiodiagnostik
melakukan
monitoring
pelaksanaan
pelayanan
radiodiagnostik
apakah sesuai
dengan kebijakan
dan prosedur
4. Penanggung jawab Monitoring   Bukti     

pelayanan radiologi ketertiban pelaksanaan
melakukan pengawasan admistrasi monitoring

administrasi ditetapkan dan radiodiagnostik ketertiban
adminstrasi
dilaksanakan.
radiodiagnostik
5. Penanggung jawab Pelaksanaan Rencana , Bukti     
pelayanan radiologi program program pelaksanaan
mempertahankan program pengendalian pengendalian pengendalian
kontrol mutu ditetapkan mutu mutu pelayanan mutu,
dan dilaksanakan. radiodiagnostik pelaporan,
(yang tindak lanjut
terintegrasi 
dengan rencana
program mutu
puskesmas dan
keselamatan
pasien)
6. Penanggung jawab Pelaksanaan   Hasil     

pelayanan memantau dan pemantauan dan pemantauan
me-review pelayanan review serta tindak dan review
radiologi yang disediakan lanjut terhadap pelayanan
pelayana radiologi, 
radiodiagnostik tindak lanjut
hasil
pemantauan
dan review
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
• Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.     
• Prosedur kontrol mutu termasuk:     
o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
i
Kegiatan yang
perlu dilakukan
disiapkan
1. Ada program kontrol Penyusunan dan Rencana  Bukti     

mutu untuk pelayanan Pelaksanaan program pelaksanaan
radiodiagnostik, dan program pengendalian program control
dilaksanakan. pengendalian mutu mutu
mutu yang radiodiagnostik 
kegiatan sesuai
dengan pokok
pikiran dan EP 2
sd EP 5
2. Program kontrol mutu Sda Sda  Sda     

termasuk validasi metode 
tes.
termasuk pengawasan

harian hasil pemeriksaan.

termasuk perbaikan cepat

bila ditemukan kekurangan.

termasuk
pendokumentasian hasil 
dan langkah-langkah
perbaikan.
Manajemen informasi – rekam medis     

Standar:     
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar
organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
• Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di     
dalam maupun di luar Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode
prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data.
• Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan”. Standarisasi     
tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.
i perlu
Kegiatan yang perlu regulasi yang perlu implementasi
dilakukan disiapkan dan bukti lain analisis
yang perlu
disiapkan
1. Terdapat standarisasi SK tentang Dokumen    Review   
kode klasifikasi diagnosis standarisasi Eksternal: dan jika
dan terminologi lain yang kode Klasifikasi perlu
konsisten dan sistematis klasifikasi diagnosis revisi
diagnosis dan SK.
terminologi Siapkan

yang dokume
digunakan n
eksternal
yang
dijadika
n acuan
2. Terdapat standarisasi Standarisasi    Review   
kode klasifikasi diagnosis kode klasifikasi dan jika
dan terminologi yang diagnosis dan perlu
disusun oleh Puskesmas terminologi di  revisi
(minimal 10 besar Puskesmas SK
penyakit) Klasifikasi
diagnosis
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan Keputusan Dokumen    Review   
singkatan-singkatan yang singkatan yang tentang eksternal dan jika
digunakan dalam pelayanan digunakan pembakuan Standar  perlu
sesuai dengan standar singkatan pelayanan revisi
nasional atau lokal rekam medis SK
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan
• Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan     
pasien, sehingga merupakan alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan
pasien keberlanjutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta
dijaga selalu diperbaharui (up to date).
• Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien     
tersebut. Kebijakan Puskesmas mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas
rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
i
Dokumen Dokumen lain Rekam Fakta   
perlu dilakukan disiapkan dan bukti lain analsisi
yang perlu
disiapkan
1. Ditetapkan kebijakan dan Kebijakan    Review   
prosedur akses petugas pengelolaan dan jika
terhadap informasi medis rekam medis yang perlu
didalamnya berisi revisi
tentang ketentuan
 SK dan
akses terhadap
SOP
rekam medis, dan
SOP tentang
akses terhadap
rekam medis
2. Akses petugas terhadap Pemberian akses    Pastikan   
informasi yang dibutuhkan terhadap rekam tersedia
dilaksanakan sesuai dengan medis sesuai bukti
tugas dan tanggung jawab dengan tugas dan pemberi
tanggung jawab  an akses
rekam
medis
terhadap
petugas
3. Akses petugas terhadap Pelaksanaan akses    Pastikan   
informasi dilaksanakan terhadap rekam tersedia
sesuai dengan kebijakan medis sesuai bukti
dan prosedur kebijakan dan pemberi
prosedur  an akses
rekam
medis
terhadap
petugas
4. Hak untuk mengakses Pertimbangan    Pastikan   
informasi tersebut Kepala Puskesmas dalam
mempertimbangkan tingkat dalam SK
kerahasiaan dan keamanan memberikan hak terdapat
informasi akses:tingkat batasan
keamanan, dan akses
tingkat rekam
kerahasiaan. medis
Dalam SK harus
ditetapkan
pembatasan-
pembatasan akses
kepada petugas
maupun 
karyasiswa (jika
ada). Jika
menggunakan
tehnologi
informasi maka
harus ada
pembatasan akses
sesuai dengan
level manajerial
maupun tugas
dalam pelayanan
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
• Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis     
pasien dan data serta informasi lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya
disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan.
Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Ketika
periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data
serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.

i perlu
perlu dilakukan disiapkan di dan bukti lain analisis
Puskesmas yang perlu
disiapkan
1. Puskesmas mempunyai Tiap pasien Kebijakan    Review   
rekam medis bagi setiap mempunyai rekam pengelolaan dan jika
pasien dengan metoda medis. Proses rekam medis perlu
identifikasi yang baku identifikasi pasien yang revisi
didalamnya SK
berisi ketentuan
tentang keharus
tiap pasien
mempunyai satu 
rekam medis
dan metode
identifikasi
pasien (minimal
dua cara
identifikasi yang
relative tidak
berubah)
2. Sistem pengkodean, Pemrosesan rekam Kebijakan    Review   
penyimpanan, dan medis sesuai pengelolaan dan jika
dokumentasi memudahkan dengan kebijakan rekam medis perlu
petugas untuk menemukan yang revisi
rekam pasien tepat waktu didalamnya SK dan
maupun untuk mencatat berisi entang SOP.
pelayanan yang diberikan sistem  Pastikan
kepada pasien pengkodean, sistem
penyimpanan, pengkod
dokumentasi ean
rekam medis memuda
hkan
petugas
3. Ada kebijakan dan Pelaksanaan Kebijakan    Review   
prosedur penyimpanan penyimpanan pengelolaan dan jika
berkas rekam medis dengan rekam medis rekam medis perlu
kejelasan masa retensi sesuai kebijakan yang revisi
sesuai peraturan dan prosedur didalamnya SK dan
perundangan yang berlaku. berisi tentang SOP
ketentuan 
penyimpanan
rekam medis,
dan SOP
penyimpanan
rekam medis
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi
prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
• Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan     
respons pasien terhadap asuhan yang diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan
rekam medis.
• Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensitif.     
Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data perlu diatur. Perlu ditetapkan tingkat privasi dan
kerahasiaan yang harus dijaga untuk kategori beragam informasi (misalnya: rekam medis pasien, data riset dan
lainnya).
i perlu
perlu dilaksanakan disiapkan di dan bukti lain analisis
disiapkan
1. Isi rekam medis  Kebijakan    Review   
mencakup diagnosis, pengelolaan dan jika
pengobatan, hasil rekam medis perlu
pengobatan, dan kontinuitas yang revisi
asuhan yang diberikan didalamnya  SK
terdapat
ketentuan
tentang isi
rekam medis
2. Dilakukan penilaian dan Penilaian SOP penilaian  bukti   Pastikan   
tindak lanjut kelengkapan kelengkapan dan kelengkapan dan pelaksanaan tersedia
dan ketepatan isi rekam ketepatan isi ketepatan isi penilaian, hasil bukti
medis rekam medis rekam medis, dan tindak monitori
lanjut penilaian ng
kelepng
 kapan
rekam
medis
dan
tindak
lanjutny
a
3. Tersedia prosedur  SOP-SOP untuk    Review   
menjaga kerahasiaan rekam menjaga dan jika
medis kerahasiaan  perlu
rekam medis revisi
SOP
Manajemen Keamanan Lingkungan     
Standar :     
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan
diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
• Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara     
rutin, pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya
instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh
kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
i perlu
disiapkan
1. Kondisi fisik lingkungan Pelaksanaan SOP Jadwal bukti   Pastikan   
Puskesmas dipantau secara pemantauan pemantauan pelaksanaan, pelaksanaan dilakuka
rutin. lingkungan lingkungan fisik pemantasuan n
Puskesmas Puskesmas, kondisi pemanta
lingkungan uan
fisik  lingkung
an fisik
puskesm
as dan
tersedia
bukti
2. Instalasi listrik, kualitas Pemantasuan dan SOP    Pastikan   
air, ventilasi, gas dan sistem pemeliharaan pemeliharaan dilakuka
lain yang digunakan system utilitas dan pemantauan n
dipantau secara periodik instalasi listrik, pemelih
oleh petugas yang diberi air, ventilasi, gas araan
tanggung jawab dan sistem lain, dan
bukti pemanta
pemantauan dan uan
tindak lanjut instalasi
listrik,
 air,
ventilasi,
gas dan
sistem
lain, dan
tersedia
bukti
pemanta
uan dan
tindak
lanjut
3. Tersedia sarana untuk Pelaksanaan SOP jika terjadi  Bukti  Pastikan
menangani masalah pelatihan kebakaran, pelaksanaan bukti
listrik/api apabila terjadi penggunaan pelatihan dan pelaksanaan
kebakaran APAR, simulasi simulasi pelatihan
kebakaran. dan simulasi
jika terjadi
kebakaran.
Tersedia APAR  kebakaran
yang tidak ada.
Pengadaan/ kadaluwarsa Tersedia
penyediaan APAR APAR yang
tidak
kadaluwarsa
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP    Review   

prosedur inspeksi, pemantauan, dan jika
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan, perlu

dan perbaikan perbaikan sarana revisi
dan peralatan SK dan
SOP
5. Inspeksi, pemantauan, Pelaksanaan    Pastikan   
pemeliharaan, dan inspeksi, ada
perbaikan alat dilakukan pemantauan, pelaksan
sesuai dengan prosedur dan pemeliharaan, dan aan
jadwal yang ditetapkan perbaikan alat inspeksi,
sesuai prosedur pemanta
uan,

pemelih
araan,
dan
perbaika
n alat
sesuai
prosedur
6. Dilakukan dokumentasi pendokumentasi  Dokumen   Pastikan   
pelaksanaan, hasil dan pelaksanaan pelaksanaan ada
tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemantauan bukti
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan, dan pemeliharaan dokume
dan perbaikan yang telah perbaikan dan perbaikan ntasi
dilakukan. pelaksan
aan
inspeksi,
 pemanta
uan,
pemelih
araan,
dan
perbaika
n alat
sesuai
prosedur
Kriteria :     
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
• Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi bahan kimia,     
bahan, gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Harus disusun rencana
pengendalian bahan dan limbah berbahaya dan ditetapkan proses untuk:
o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan
(exposure);
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.

i perlu
disiapkan
1. Ditetapkan kebijakan dan  SK dan SOP    Review   
prosedur inventarisasi, inventarisasi, dan jika
pengelolaan, penyimpanan pengelolaan, perlu
dan penggunaan bahan penyimpanan  revisi
berbahaya dan penggunaan SK dan
bahan berbahaya SOP
2. Ditetapkan kebijakan dan  SK dan SOP    Review   
prosedur pengendalian dan pengendalian dan jika
pembuangan limbah dan pembuangan perlu

berbahaya limbah revisi
berbahaya SK dan
SOP
3. Dilakukan pemantauan, Pelaksanaan SOP  Bukti   Pastikan   
evaluasi dan tindak lanjut penanganan bahan pemantauan pelaksanaan ada
terhadap pelaksanaan berbahaya. pelaksanaan penanganan bukti
kebijakan dan prosedur Pelaksanaan kebijakan dan bahan berbahaya. dokume
Bukti
penanganan bahan pemantauan, prosedur ntasi
pemantauan
berbahaya evaluasi dan penanganan pelaksan
terhadap
tindak lanjut bahan pelaksanaan aan
terhadap berbahaya, bukti penanganan penanga
pelaksanaan pemantauan, dan bahan berbahaya nan
kebijakan dan tindak lanjut bahan
prosedur berbaha
penanganan bahan  ya dan
berbahaya bukti
pemanta
uan
terhadap
pelaksan
aan
penanga
nan
bahan
berbaha
ya
4. Dilakukan pemantauan, Pelaksanaan SOP  Bukti   Pastikan   
evaluasi dan tindak lanjut penanganan pemantauan pelaksanaan ada
terhadap pelaksanaan limbah berbahaya. pelaksanaan penangana bukti
kebijakan dan prosedur Pemantauan, kebijakan dan limbah dokume
berbahaya.
penanganan limbah evaluasi dan prosedur ntasi
Bukti
berbahaya tindak lanjut penanganan pelaksan
pemantauan,
terhadap limbah aan
evaluasi dan
pelaksanaan berbahaya, bukti penanga
tindak lanjut
kebijakan dan pemantauan, dan nan
terhadap
prosedur tindak lanjut bahan
pelaksanaan
penanganan bahan berbaha
kebijakan dan
berbahaya  ya dan
prosedur
bukti
penanganan
pemanta
limbah
uan
berbahaya
terhadap
pelaksan
aan
penanga
nan
limbah
berbaha
ya
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola
oleh petugas yang kompeten
• Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan.     
Rencana tahunan perlu disusun, yang meliputi:
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan
peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari
kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang.
b) Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus
dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman.
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan
efektif.
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f) Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko
kegagalan pengoperasian.
• Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan-keadaan terkini dalam     
lingkungan Puskesmas. Ada proses untuk me-review dan meng-update
i perlu
Kegiatan yang regulasi yang perlu implementasi dan n
disiapkan
1. Ada rencana program Penyusunan Rencana   Pastikan   
untuk menjamin program program ada
lingkungan fisik yang aman keamanan keamanan program
linkgungan fisik lingkungan fisik keamana
Puskesmas n
 lingkung
an fisik
puskesm
as untuk
tiap
tahun
2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung    Review   
bertanggung jawab dalam jawab dan jika
perencanaan dan pengelolaan perlu
pelaksanaan program untuk keamanan  revisi
menjamin lingkungan fisik lingkungan fisik SK
yang aman Puskesmas
3. Program tersebut Penyusunan  Rencana Bukti   Pastikan   
mencakup perencanaan, rencana program program pelaksanaan program
pelaksanaan, pendidikan keamanan keamanan program tersebut
dan pelatihan petugas, lingkungan fisik lingkungan fisik keamanan mencaku
pemantauan, dan evaluasi mencakup Puskesmas p
pemantauan, memuat: pemanta
evaluasi dan perencanaan, uan,
tindak lanjut pelaksanaan, evaluasi
terhadap pendidikan dan dan
pelaksanaan pelatihan tindak
kebijakan dan petugas, lanjut

prosedur pemantauan, terhadap
penanganan bahan dan evaluasi pelaksan
berbahaya. aan
Pelaksanaan kebijaka
program n dan
keamanan prosedur
lingkungan fisik penanga
nan
bahan
berbaha
ya.
4. Dilakukan monitoring, Pelaksanaan SPO monitoring  Bukti   Pastikan   
evaluasi dan tindak lanjut monitoring, dan evaluasi pelaksanaan dilakuka
terhadap pelaksanaan evaluasi dan terhadap program. n
program tersebut. tindak lanjut program Bukti monitori
pelaksanaan keamanan monitoring, ng,
program lingkungan evaluasi dan evaluasi
tindak lanjut dan
tindak

lanjut
terhadap
pelaksan
aan
program
tersebut
dan ada
buktinya
Manajemen Peralatan     
Standar:     
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
• Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu     
menetapkan ketentuan dan prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan
alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat.
regulasi yang perlu implementasi Fakta i perlu
Kegiatan yang
disiapkan di dan bukti lain dan disiapka
perlu dilakukan
Puskesmas yang perlu analisis n
disiapkan
1. Ditetapkan kebijakan dan Pelaksanaan Kebijakan  Bukti   Review   
prosedur untuk pembersihan dan pengelolaan alat pelaksanaan dan jika
memisahkan alat yang sterilisasi alat yang habis pengelolaan perlu
bersih dan alat yang kotor, mulai dari digunakan, yang peralatan yang revisi
habis digunakan.
alat yang memerlukan pemilahan alat didalamnya SK dan
sterilisasi, alat yang yang bersih dan berisi ketentuan SOP
membutuhkan perawatan kotor, disinfeksi, tentang
lebih lanjut (tidak siap pencucian, pemilahan alat
pakai), serta alat-alat yang sterilisasi, yang bersih dan
membutuhkan persyaratan perawatan khusus kotor, sterilisasi
khusus untuk peletakannya untuk alat-alat alat, peralatan
tertentu, yang
penyimpanan/pele membutuhkan
takan alat yang penanganan
membutuhakn khusus, dan
persyaratan penempatan alat.
khusus SOP

memisahkan alat
yang bersih dan
alat yang kotor,
SOP sterilisasi,
SOP
penanganan alat
yang
membutuhkan
perawatan
khusus. SOP
penyimpanan
alat. SOP
penyimpanan
alat yang
2. Tersedia prosedur  SOP sterilisasi  Pelaksanaan   Review   
sterilisasi alat-alat yang kebershinan dan dan jika
perlu disterilkan sterilisasi alat  perlu
revisi
SOP
3. Dilakukan pemantauan Pemantauan SOP  bukti   Pastikan   
terhadap pelaksanaan terhadap pemantauan pelaksanaan ada bukti
prosedur secara berkala pelaksanaan berkala pemantauan, pelaksan
prosedur pelaksanaan hasil aan
pemeliharaan, prosedur pemantauan, pemanta
kebersihan, dan pemeliharaan tindak lanjut uan,
sterilisasi alat dan sterilisasi pemantauan hasil
SK petugas 
pemanta
pemantau, uan,
instrumen, tindak
lanjut
pemanta
uan
berkala
4. Apabila memperoleh Pengelolaan dan SOP tentang  Bukti penelolaan   Pastikan   
bantuan peralatan, penggunaan alat penanganan dan penggunaan terdapat
persyaratan-persyaratan jika mendapat bantuan alat jika bukti
fisik, tehnis, maupun bantuan alat peralatan memperoleh apabila
bantuan
petugas yang berkaitan memper
dengan operasionalisasi alat oleh
tersebut dapat dipenuhi bantuan
peralata
n,
persyara
tan-
persyara
 tan fisik,
tehnis,
maupun
petugas
yang
berkaita
n dengan
operasio
nalisasi
alat
tersebut
dapat
dipenuhi
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
• Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:     
o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan;
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;
o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
• Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Peralatan     
diperiksa dan diuji coba sejak masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau
sesuai instruksi pabrik. Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
i perlu
disiapkan
1. Dilakukan Inventarisasi Daftar inventaris   Pastikan   
inventarisasi peralatan yang peralatan klinis peralatan klinis ada
ada di Puskesmas di Puskesmas daftar
inventari
s

peralata
n klinis
di
Puskesm
as
2. Ditetapkan Penanggung SK penanggung    Review   
jawab pengelola alat ukur jawab dan jika
dan dilakukan kalibrasi atau pengelolaan  perlu
yang sejenis secara teratur, peralatan dan revisi
dan ada buktinya kalibrasi SK
3. Ada sistem untuk Pengendalian dan SOP kontrol  Bukti   Review   
kontrol peralatan, testing, monitoring peralatan, pelaksanaan dan jika
dan perawatan secara rutin peralatan, uji testing, dan perawatan dan perlu
fungsi, dan perawatan uji fungsi revisi
perawatan secara rutin Bukti monitoring 
SOP.
untuk peralatan 
klinis yang
digunakan
4. Hasil pemantauan Pelaksanaan   Dokumentasi   Pastikan   
tersebut didokumentasikan pemantauan hasil ada
pemantauan pelaksan
aan
pengend
alian dan
monitori

ng
peralata
n, uji
fungsi,
dan
perawata
n
5. Ditetapkan kebijakan dan Pelaksanaan Kebijakan  Bukti   Review   
prosedur penggantian dan penggantian dan pemeliharaan pelaksanaan dan jika
perbaikan alat yang rusak perbaikan alat alat yang pemeliharaan perlu
agar tidak mengganggu yang rusak didalamnya alat, bukti revisi
pelaksanaan
pelayanan berisi ketentuan SK dan
perbaikan alat,
sesuai dengan SOP
bukti
yang ada pada pelaksanaan
pokok pikiran penggantian alat.
antara lain
termasuk

ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat
yang rusak.
SOP
penggantian alat
yang rusak dan
SOP perbaikan
alat yang rusak
Manajemen Sumber Daya Manusia     

Standar:     
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
• Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan     
prosedur kredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi
dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan
tenaga klinis.
i perlu
Dokumen yang Dokumen lain Rekam disiapka   
merupakan yang perlu implementasi Fakta
Kegiatan yang n
Elemen Penilaian regulasi internal disiapkan di dan bukti lain dan
perlu dilakukan
Puskesmas yang perlu analisis
disiapkan
1. Ada penghitungan Penghitungan  Pola ketenagaan Hasil analisis   Pastikan   

kebutuhan tenaga klinis di kebutuhan tenaga dan persyaratan kebutuhan tenaga ada ola
Puskesmas dengan klins dan kompetensi klinis ketenaga
persyaratan kompetensi dan penyusunan pola tenaga yang an dan
kualifikasi. ketenagaan memberi persyara
pelayanan klinis tan
 kompete
nsi
tenaga
yang
memberi
pelayana
n klinis
2. Ada cara menilai Penilaian SOP penilaian Bukti penilaian   Review   
kualifikasi tenaga untuk kualifikasi tenaga kualifikasi kualifikasi dan jika
memberikan pelayanan tenaga dan tenaga klinis perlu
yang sesuai dengan penetapan dan usulan revisi
kewenangan kewenangan kewenangan  SOP
klinis.
Penetapan
kewenangan
klinis
3. Dilakukan proses Pelaksanaan SK , Bukti   Pastikan   

kredensial yang mencakup kredensial tenaga Pembentukan pelaksanaan ada bukti
sertifikasi dan lisensi klinis tim kredensial kredensial, bukti pelaksana
tenaga klinis, bukti sertifikasi an
SOP kredensial dan lisensi kredensia
tenaga klinis l, bukti
bukti
sertifika
 si dan
lisensi
tenaga
klinis
serta
RKK
masing-
masing
staf
4. Ada upaya untuk Peningkatan SOP Pemetaan bukti   Tersedia   
meningkatkan kompetensi kompetensi peningkatan kompetensi, pelaksanaan bukti
tenaga klinis agar sesuai petugas pemberi kompetensi rencana diklat untuk pelaksan
persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis peningkatan meningkatkan aan
kompetensi, kompetensi diklat
klinis untuk
meningk
 atkan
kompete
nsi
klinis,
bukti
sertifikat
pelatiha
n
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan
pasien
• Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu     
dilayani oleh tenaga klinis yang kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan.
Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan rencana untuk
peningkatan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien. Tenaga klinis mempunyai
kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
Dokumen yang Dokumen lain Rekam Rekomendas  Yang   
perlu disusun yang perlu implementasi Fakta i perlu
Kegiatan yang
sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain dan disiapka
perlu dilakukan
internal Puskesmas yang perlu analisis n
disiapkan
1. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan SOP penilaian Instrumen Bukti   Terdapat   
kinerja tenaga kesehatan evaluasi kinerja kinerja tenaga penilaian kinerja pelaksanaan instrume
yang memberikan tenaga klinis klinis tenaga klinis evaluasi kinerja n
pelayanan klinis secara tenaga klinis penilaia
berkala n kinerja
tenaga

klinis
dan
bukti
pelaksan
aan
evaluasi
2. Dilakukan analisis dan Pelaksanaan   Bukti analisis,   Pastikan   
tindak lanjut terhadap hasil analisis kinerja bukti tindak ada
evaluasi dan tindak lanjut lanjut terhadap bukti
terhadap hasil hasil evaluasi analisis,
evaluasi kinerja kinerja tenaga bukti
tenaga klinis klinis tindak
 lanjut
terhadap
hasil
evaluasi
kinerja
tenaga
klinis
3. Tenaga kesehatan yang Keterlibatan Kebijakan mutu  Bukti-bukti   Review   
memberikan pelayanan dalam yang keterlibatan dan jika
klinis berperan aktif dalam peningkatan mutu didalamnya tenaga klinis perlu
meningkatkan mutu pelayanan klinis memuat dalam kegiatan revisi
pelayanan klinis baik pada tingkat kewajiban mutu SK
puskesmas tenaga klinis puskesmas dan
(misalnya untuk berperan keselamatan
keaktifan dalam aktif dalam pasien. Bukti-
tim mutu), dan upaya bukti
pelaksanaan peningkatan pelaksanaan 
perbaikan kineraja mutu pelayanan perbaikan mutu
berkesinambungan klinis berkesinambun
di unit kerja gan di unit
masing masing masing-masing
(keterlibatan (PDCA)
dalam PDCA di
unit masing-
masing)
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk
meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
• Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu     
direncanakan, dan diberi kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan
dan/atau pelatihan.
Dokumen yang Dokumen lain Rekam Rekomendas  Yang   
merupakan yang perlu implementasi i perlu
Fakta
Kegiatan yang regulasi internal disiapkan di dan bukti lain disiapka
dan
perlu dilakukan Puskesmas yang perlu n
analisis
disiapkan
1. Tersedia informasi Penyampaian  Bukti   Pastikan   

mengenai peluang informasi tentang penyediaan ada
pendidikan dan pelatihan peluang informasi bukti
bagi tenaga kesehatan yang pendidikan dan tentang peluang penyedia
memberikan pelayanan pelatihan bagi pendidikan dan an
klinis tenaga klinis pelatihan informas

i tentang
peluang
pendidik
an dan
pelatiha
n
2. Ada dukungan dari Dukungan   Bukti-bukti   Pastikan   
manajemen Puskesmas bagi pimpinan untuk dukungan ada
tenaga kesehatan untuk pendidikan dan manajemen bukti
memanfaatkan peluang pelatihan untuk dukunga
tersebut pendidikan dan n
pelatihan manaje

men
untuk
pendidik
an dan
pelatiha
n
3. Jika ada tenaga Evaluasi dan SOP evaluasi  bukti   Pastikan   
kesehatan yang mengikuti tindak lanjut bagi dan tindak lanjut pelaksanaan dilakuka
pendidikan atau pelatihan, tenaga klinis yang bagi petugas evaluasi dan n
dilakukan evaluasi mengikuti yang mengikuti tindak lanjut evaluasi
penerapan hasil pelatihan di pendidikan dan pendidikan dan penerapa
tempat kerja. pelatihan pelatihan, n hasil
pelatiha
n di

tempat
kerja
bagi staf
yang
mengiku
ti
pelatiha
n
4. Dilakukan Pendokumentasian Foto copy Bukti-bukti   Pastikan   
pendokumentasian pelaksanaan Sertifikat dokumen ada
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan/pendid pelaksanaan bukti
pendidikan dan pelatihan pelatihan baik ikan pendidikan dan dokume
yang dilakukan oleh tenaga diklat internal pelatihan n
kesehatan. maupun eksternal  pelaksan
aan
pendidik
an dan
pelatiha
n
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan
asuhan
• Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada     
kejelasan tugas dan wewenang untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam
kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga
kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
i perlu
Dokumen yang Dokumen lain Rekam Fakta disiapka   
Kegiatan yang perlu disusn yang perlu implementasi
perlu dilakukan sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain analisis
disiapkan
1. Setiap tenaga kesehatan Proses kredensial Uraian tugas   Pastikan   
yang memberikan untuk menentukan petugas pemberi tiap
pelayanan klinis kewenangan klinis pelayanan klinis tenaga
mempunyai uraian tugas dan kewenangan kesehata
dan wewenang yang klinis n yang
didokumentasikan dengan memberi
jelas kan
pelayana
n klinis
mempun

yai
uraian
tugas
dan
wewena
ng yang
didokum
entasika
n dengan
jelas
2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang , bukti   Review   
kesehatan yang memenuhi pemberian pemberian dan jika
persyaratan untuk kewenangan kewenangan perlu
menjalankan kewenangan khusus jika tidak khusus pada revisi
dalam pelayanan klinis, tersedia tenaga petugas SK
ditetapkan petugas kesehatan yang
kesehatan dengan memenuhai 
persyaratan tertentu untuk persyaratan
diberi kewenangan khusus
3. Apabila tenaga kesehatan Penilaian SPO penilaian  Bukti   Pastikan   

tersebut diberi kewenangan kompetensi (kredensial) pelaksanaan ada
khusus, dilakukan penilaian petugas yang pengetahuan dan penilaian penilaia
terhadap pengetahuan dan diberi keterampilan (kredensial) n
pengetahuan dan
keterampilan yang terkait kewenangan bagi petugas kompete
keterampilan
dengan kewenangan khusus khusus oleh tim yang diberi bagi petugas nsi
yang diberikan kredensial kewenangan yang diberi petugas
khusus kewenangan  yang
khusus diberi
kewenan
gan
khusus
oleh tim
kredensi
al
4. Dilakukan evaluasi dan Pelaksanaan SOP evaluasi  Bukti evaluasi   Pastikan   
tindak lanjut terhadap Evaluasi dan dan tindak lanjut dan tindak ada
pelaksanaan uraian tugas tindak lanjut terhadap lanjut bukti
dan wewenang bagi setiap terhadap pelaksanaan pelaksan
tenaga kesehatan pelaksanaan uraian tugas dan aan
uraian tugas dan kewenangan evaluasi
kewenangan klinis klinis dan
untuk tiap-tiap tindak
tenaga klinis lanjut
terhadap
pelaksan

aan
uraian
tugas
dan
kewenan
gan
klinis
untuk
tiap-tiap
tenaga
klinis
          

INSTRUMEN REAKREDITASI BANTU PENDAMPINGAN BAB VIII Reakreditasi HARIS MKG

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN REAKREDITASI BANTU PENDAMPINGAN BAB VIII Reakreditasi HARIS MKG

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

 Klinis

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan    

7. Terdapat bukti Pelaksanaan   bukti   Pastikan   

Dokumen Rekomendas  Yang   

5. Dilakukan identifikasi, Pelaksanaan SOP penerapan Formulir FMEA Bukti   Pastikan   

Dokumen Rekomendas  Yang   

2. Terdapat kejelasan  SOP penyediaan    Review   

5. Tersedia pelayanan obat-  Kebijakan    Review   

2. Terdapat ketentuan  Kebijakan    Review   

6. Dilakukan pengawasan Pelaksanaan   Bukti   Siapkan   

9. Penggunaan obat-obatan  SOP Dokumen    Review   

Elemen Penilaian Dokumen   

2. Ada kebijakan yang Pelaksanaan SOP    Review   

Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)     

2. Program keamanan Penyusunan Program     

4. Kebijakan dan prosedur Pelaksanaan SK dan SOP      

5. Risiko keamanan radiasi Pelaksanaan SOP manajemen  Bukti penerapan     

7. Petugas pemberi Pelaksanaan SOP pendidikan  bukti     

1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung      

4. Petugas yang kompeten Evaluasi SK tentang  Bukti verifikasi     

1. Kepala Puskesmas SK tentang      

Elemen Penilaian Dokumen    

2. Program termasuk Pelaksanaan  Rencana     

4. Program termasuk Pelaksanaan  Panduan bukti kalibrasi     

1. X-ray film, reagensia dan SK tentang      

3. Semua perbekalan di Penyimpanan dan Pedoman dan  Bukti     

4. Semua perbekalan Monitoring dan SOP monitoring  hasil     

Elemen Penilaian Dokumen    

1. Pelayanan radiologi  Kebijakan      

2. Pelayanan radiologi Evaluasi   Hasil evaluasi     

4. Penanggung jawab Monitoring   Bukti     

6. Penanggung jawab Pelaksanaan   Hasil     

1. Ada program kontrol Penyusunan dan Rencana  Bukti     

2. Program kontrol mutu Sda Sda  Sda     

4. Program kontrol mutu Sda Sda  Sda     

5. Program kontrol mutu Sda Sda  Sda     

Manajemen informasi – rekam medis     

Dokumen Rekomendas  Yang   

4. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP    Review   

Dokumen Rekomendas  Yang   

Manajemen Sumber Daya Manusia     

1. Ada penghitungan Penghitungan  Pola ketenagaan Hasil analisis   Pastikan   

3. Dilakukan proses Pelaksanaan SK , Bukti   Pastikan   

1. Tersedia informasi Penyampaian  Bukti   Pastikan   

3. Apabila tenaga kesehatan Penilaian SPO penilaian  Bukti   Pastikan   

Anda mungkin juga menyukai