Tebing Tinggi, 21 Juni 2021

Kepada Yth,
Kepala Desa Tebing Tinggi
Di-
Tempat

Perihal : Permohonan Pengukuran Tanah

Dengan Hormat,
Saya yang bertada tangan dibawah ini :
Nama : Ebi Candra
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 1605.0406.0581.0001
TTL : Bingin Teluk, 6 Mei 1981
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Buru Tani
Alamat : Dusun V Desa Tebing Tinggi Kecamatan Nibung
Kabupaten Musi Rawas Utara

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Desa untuk melakukan pengukuran
tanah milik saya sendiri dengan ukuran seluas ± 200 M2 yang terletak di Dusun I Desa
Tebing Tinggi, Kecamatan Nibung, Kabupaten Musi Rawas Utara.
Adapun tanah dan tanam tumbuh yang ada di atasnya adalah benar hak milik saya, dan
untuk lebih jelasnya terhadap ukuran tanah tersebut, saya mohon dapat diukur sebagai
bahan pertimbangan Bapak, saya menjamin bahwa :
1. Tanah tersebut tidak terkena sitaan dan tidak tersangkut dalam suatu perkara.
2. Tanah tersebut tidak dibebani dengan hak tanggungan/ dijadikan jaminan hutang
dengan cara apapun.
3. Tanah tersebut belum pernah diserahkan kepada pihak lain dengan cara apapun.
4. Tidak ada pihak lain yang turut mempunyai hak atas tanah tersebut.

Apabila dikemudian hari ada pihak yang mempunyai hak atas tanah tersebut, saya
bersedia menanggung segala akibat dan resikonya.

Demikian peromohonan ini disampaikan dan saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui :
Kepala Dusun I Tebing Tingi Pemohon

Mustika Ebi Candra