ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Ny.

DENGAN GANGGUAN PERFUSI SENSORI: HASULINASI PENDENGARAN

Disusun Oleh:

Klaudia Betrix Loke

2108008

PROGRAM PROFESI NERS

UNIVERSITAS WIDYA HUSADA SEMARANG

2021
 ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA PADA ORANG DENGAN
MASALAH KEJIWAAN (PSIKOSOSIAL)

INFORMASI UMUM
1. Inisial klien : Ny.N
2. Usia : 27 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Suku : indonesia
5. Bahasa dominan : indonesia
6. Status perkawinan: Belum Menikah
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : manado
9. Tanggal pengkajian : Rabu, 12 Januari 2022
10. Diagnosa medis : Skizofrenia
11. Riwayat alergi :-

KELUHAN UTAMA
PENAMPILAN UMUM
a. Fisik
1. Berat badan : 49 kg
2. Tinggi Badan : 150 cm
3. Tanda- Tanda Vital : TD= 130/80 mmHg, Nadi= 96 X/menit, Suhu= 36,2oC
4. Riwayat Pengobatan Fisik :-
5. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (Jika Ada) :-

FAKTOR PRESIPITASI
Klien dengan keluhan gelisah, sulit tidur dan mendengar suara-suara yang tidak ada
wujudnya
FAKTOR PRESIPITASI
a. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?
Tidak pernah
b. Pengobatan sebelumnya
c. Trauma
 Riwayat trauma tidak ada
d. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
Tidak ada
e. Pengalam masa lalu yang tidak menyenangkan?
Anak nya meninggal pasbaru di lahirkan
Masalah Keperawatan Fisik :
b. Psikososial
Tingkat Ansietas (Hamilton Anxiety Rating Scale) :
Ringan ( ) Sedang( ) Berat ( √ ) Panik ( )
Masalah Keperawatan: Ansietas Berat

c. Genogram (Tiga Generasi) :

14

Keterangan:
Laki-laki
Perempuan
Meninggal
Orang yang tinggal serumah
Usia
24
Pasien
1. Tipe Keluarga :
Nuclear Family (√ ) Extended Family ( ) Diad Family ( ) Single Parent ( )
2. Pengambil Keputusan
Kepala Keluarga ( ) Orang Tua ( √ ) Istri ( ) Bersama- sama ( )
3. Hubungan klien dengan kepala keluarga
Kepala Keluarga ( ) Orang Tua ( ) Istri ( ) Anak ( √ ) Lain- lain...............
4. Kebiasaan yang dilakukan bersama keluarga
Jelaskan: makan bersama
Kegiatan yang dilakukan keluarga dalam masyarakat
Jelaskan: mengikuti kegiatan kerja bakti setiap hari minggu dan mengikuti kegiatan PKK.
Masalah Keperawatan: -
RIWAYAT SOSIAL
a. Pola Sosial
1. Teman/Orang dekat : Ibu
2. Peran serta dalam kelompok: Nn.F tidak mengikuti kegiatan dalam berkelompok
3. Hambatan dalam berhubungan orang lain : tidak ada
b. Obat- Obatan yang dikonsumsi
1. Adakah obat herbal/obat lain yang dikonsumsi diluar resep : tidak ada
2. Obat- obatan yang dikonsumsi saat ini (resep) : Olanzapine 5mg 2x1/2 ( sesudah makan
pagi, malam), Depakote ER 250 1x1 (sesudah makan pagi), Merlopam 2mg 1x1/2
(sesudah makan malam)

STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : pasien tampak rambut tampak bersih dan tidak berketombe, tidak bau badan,
pakaian terlihat bersih dan rapi seperti pakai baju rumahan biasa.
Masalah Keperawatan : -
2. Pembicaraan
√ Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu
memulai pembicaraan
 Jelaskan : Klien bicara cepat dan tetapi topik yang dibicarakan berpindah-pindah tidak
fokus dengan pertanyaan yang diberikan

Masalah Keperawatan : -
3. Aktifitas motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : normal
Masalah Keperawatan : -
4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira
√
berlebih
Jelaskan : Nn.F tampak gembira berlebihan tampak dari Nn F yang bersemangat
bercerita.
Masalah Keperawatan : -
5. Afek
Datar Tumpul Labil √ Tidak Labil
Jelaskan : Klien tersenyum tertawa-tawa
Masalah Keperawatan : -
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah tersinggung

√ Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : tidak ada kontak mata selama wawancara. Nn.F melihat kearah kanan, tidak
kearah yang sedang diajak berbicara
Masalah Keperawatan : -
7. Persepsi

√ Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecap Penghidu
Jelaskan : Klien mengatakan sering mendengar suara-suara tetapi tidak ada wujudnya
Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran
8. Proses Pikir

√ Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Fligh of ideas Blocking Pengulangan pembicaraan/
Persevarasi
 Jelaskan : saat diwawancara Nn.F pembicaraan berbelit-belit tetapi sampai pada satu
tujuan
Masalah Keperawatan : -
9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan : Klien selalu membicarakan topik magis. Nn.F meyakini bahwa apa yang
dialami Nn.F dan bapaknya karena makhluk halus.
Masalah Keperawatan : -
10. Tingkat Kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi:
Waktu Tempat Orang
Jelaskan : pasien tidak bingung, tidak sedasi dan tidak stupor. Pasien mengenal
keluarga dan teman-teman sekolahnya. Pasien tau dimana dia sekarang. Pasien bisa
menjelaskan waktu dan bangun tidurnya.
Masalah Keperawatan : -
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan : Memori klien masih baik karena masih mengigat kejadian- kejadian yang
terjadi diceritakan pada perawat baik dulu & sekarang
Masalah Keperawatan :-
12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu
Berhitung sederhana
Jelaskan : Pasien dapat berkonsentrasi dengan baik dan mampu menjawab atau
melakukan perhitungan sederhana, dibuktikan dengan menghitung jumlah obat yang
diberikan kepada pasien.
Masalah Keperawatan : -
 13. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : Pasien dapat mengambil keputusan sederhana contoh pasien menunggu jam
makan siang dari pada tidur siang.
Masalah Keperawatan : -
14. Daya Tilik Diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya √
Jelaskan : Pasien meyakini bahwa keadaanya disebabkan karena makhluk halus.
Masalah Keperawatan : -

ANALISA DATA
No Data Subjektif dan Data Objektif Masalah Keperawatan

1. DS: Gangguan persepsi sensori :

Klien mengatakan sering mendengar suara-suara Halusinasi pendengaran
tetapi tidak ada wujudnya dan suara tersebut
sampai 5 kali dalam sehari.
DO:tampak bergembira berlebih, tampak
mendengar suara-suara ghaib

RENCANA TINDAKAN

No. Diagnosa keperawatan Rencana Tindakan

1 Halusinasi Pendengaran Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan

selama 3x24 jam diharapkan perilaku
halusianasi visual teratasi dengan kriteria:

 klain dapat membina hubungan saling

percaya.
 Klien dapat ungkapkan perasannya dan
keadaannya saat ini secara verbal
Intervensi:

Sp 1 Halusinasi pasien

1. Identifikasi halusinasi: isi, frekuensi, waktu

terjadi, situassi pencetus, perasaan, respon
2. Jelasskan cara mengontrol halusinasi: hardik,
obat, bercakap-cakap, melakukan kegiatan
3. Latih cara mengontrol halusinasi dengan
menghardik
4. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan
menghardik

Sp 2 halusinasi pasien
1. Evaluasi kegiatan menghardik. Berikan
pujian
2. Latih cara mengontrol halusinassi dengan
obat (jelaskan 6 benar: jenis, guna, dosis,
frekuensi, cara, kontinuitas minum obat)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik dan minum obat

Sp 3 halusinasi pasien
1. Evaluasi kegiatan menghardik dan obat.
Berikan pujian
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan
bercakap-cakap
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan
menghardik, minum obat dan bercakap-
 cakap

Sp 4 halusinasi Pasien:
1. Evaluasi kegiatan menghardik, obat dan
bercakap-cakap. Berikan pujian
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan
melakukan kegiatan harian (mulai 2 kegiatan)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan
menghardik, minum obat dan bercakap-
cakap.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Implementasi Keperawatan Evaluasi

Keperawatan

1. DX1: Tanggal dan Jam: S: “ saya sering mendengar suara-suara

Halusinasi
Rabu,05 Januari 2021
Pendengaran
1. Identifikasi halusinasi: isi,
frekuensi, waktu terjadi,
situassi pencetus, perasaan,
respon
2. Jelasskan cara mengontrol
halusinasi: hardik, obat,
tetapi tidak ada wujudnya. Satu hari bisa 5
kali suara itu muncul”
O: Pasien mau menyebutkan namanya
mau berjabat tangan, klien duduk
bersampingan dengan perawat, selama
interaksi, pasien mampu mengingat nama
panggilan dan asal institusi perawat.
pasien mau untuk diajarkan cara

bercakap-cakap, melakukan mengontrol halusinasi: hardik

kegiatan
Pasien mau berjabat tangan dengan
3. Latih cara mengontrol
perawat, klien mau duduk sampingan
halusinasi dengan
dengan perawat.
menghardik
Pasien mampu mengenali halusinasi.
4. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik A:
Pasien mampu menjalin hubungan saling
percaya kepada perawat
pasien bisa mengontrol marah dengan
 menghardik

P: latih cara menghardik 3x sehari

dan melanjutkan cara mengontrol

halusinasi dengan obat (SP2)

Halusinasi 06 Desember 2022 S:

Pendengaran
Sp 2 halusinasi pasien Pasien mengatakan masih mendengarar
1. Evaluasi kegiatan suara ghaib tetapi jarang.
menghardik. Berikan
pasien mengatakan obat orange diminum
pujian
2x1/2 hari, putih 1x1 hari dan bungkus
2. Latih cara mengontrol
merah 1x1/2
halusinassi dengan obat
(jelaskan 6 benar: jenis, O: pasien tampak mengerti, pasien minum
guna, dosis, frekuensi, obat tampak dibantu oleh keluarga
cara, kontinuitas minum
A: pasien bisa mengontrol marah dengan
obat)
menghardik dan minum obat
3. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan P:
menghardik dan minum
 latih cara menghardik 3x sehari
obat
 minum obat orange diminum 2x1
hari (pagi dan malam), putih 1x1
hari (pagi stelah makan) dan
bungkus merah 1x ½ (sesudah
makan malam)
dan melanjutkan cara mengontrol
halusinasi dengan bercakap-cakap

1 Halusinasi 07 Desember 2022 S: pasien mengatakan masih mendengar

Pendengaran suara-suara
Sp 3 halusinasi pasien
1. Evaluasi kegiatan O: pasien tampak bercakap-cakap dengan
menghardik dan obat. ibunya
Berikan pujian
A: Pasien mampu menjalin hubungan
2. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan bercakap-
cakap
3. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik, minum obat
dan bercakap-cakap
saling percaya kepada perawat
Pasien bisa mengontrol marah dengan
menghardik, minum obat dan bercakap-
cakap
P:
 latih cara menghardik 3x sehari
 minum obat orange diminum 2x1
hari (pagi dan malam), putih 1x1
hari (pagi stelah makan) dan
bungkus merah 1x ½ (sesudah
makan malam)
 latih cara bercakap-cakap 3x sehari
dan melanjutkan cara mengontrol
halusinasi dengan kegiatan harian