SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Orang Tua/Wali : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..

Orang Tua/Wali dari

Nama : ………………………………………………………………………..
Kelas : ………………………………………………………………………..

Menyatakan memberikan izin untuk mengikuti Pembelajaran Tatap Muka (PTM) pada masa Pandemi Covid-
19 yang dilaksanakan di SDN Semeru 5, Tahun Pelajaran 2021/2022, dan tidak akan menuntut kepada pihak
SDN Semeru 5 dalam bentuk apapun jika terdapat konsekuensi yang timbul sebagai akibat dari Pembelajaran
Tatap Muka ini.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
dipergunakan sebagimana mestinya.

………………, Maret 2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10000

…………………………….