LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HIPERTENSI

PUSKESMAS KEPANJEN KIDUL

Untuk memenuhi tugas

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah 1

Oleh:
NAMA : TRI ANI WAHYUNINGSIH
NIM : P17230191035/2A

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN BLITAR
 LEMBAR PENGESAHAN

Hari :
Tanggal :
Judul :

Pembimbing Institusi Pembimbing Ruangan

Ns. Dewi Rachmawati, M.Kep

NIP
NIP
 Laporan Pendahuluan
Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Hipertensi

BAB I
KONSEP DASAR

1.1 Konsep Dasar

1) Pengertian
Hipertensi adalah sebagai peningkatan tekanan darah sistolik sedikitnya 140
mmHg atau tekanan diastolik sedikitnya 90 mmHg. Hipertensi tidak hanya
beresiko tinggi menderita penyakit jantung, tetapi juga menderita penyakit lain
seperti saraf, ginjal, dan pembuluh darah dan makin tinggi tekanan darah, makin
besar resikonya. (Nanda, 2015)
2) Etiologi/Penyebab
Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi 2 golongan (Nanda, 2015) :
1. Hipertensi Primer
Disebut juga hipertensi idiopatik karena tidak diketahui penyebabnya.
Faktor yang mempengaruhinya yaitu : genetik, lingkungan, hiperaktifitas saraf
simpatis system renin. Angiostensin dan peningkatan Na + Ca intraseluler.
Faktor-faktor yang meningkatan resiko : obesitas, merokok, alkohol, dan
polisitemia.
2. Hipertensi Sekunder
Penyebab yaitu : penggunaan estrogen, penyakit ginjal, sindrom cushing
dan hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan
Hipertensi pada usia lanjut dibedakan atas :
1. Hipertensi dimana tekanan sistolik sama atau lebih besar dari 140 mmHg dan
tekanan diastolik sama atau lebih besar dari 90 mmHg
2. Hipertensi sistolik terisolasi dimana tekanan sistolik lebih besar dari 160 mmHg
dan tekanan diastolik lebih rendah dari 90 mmHg.
Penyebab hipertensi pada orang dengan lanjut usia adalah terjadinya perubahan-
perubahan pada :
- Elatistisitas dinding aorta menurun
- Katub jantung menebal dan menjadi kaku
- Kemampuan jantung memompa darah menurun 1% setiap tahun sesudah
berumur 20 tahun, menurunnya kemampuan jantung memompa darah
menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya.
- Kehilangan elastisitas pembuluh darah. Hal ini terjadi karena kurangnya
aktivitas peembuluh darah perifer untuk oksigenasi
 - Meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer

Secara klinis derajat hipertensi dapat dikelompokkan yaitu :

No. Kategori Sitolik (mmHg) Diastolik (mmHg)

1. Optimal <120 <80
2. Normal 120-129 80-84
3. High Normal 130-139 85-89
4. Hipertensi
Grade 1 (ringan) 140-159 90-99
Grade 2 (sedang) 160-179 100-109
Grade 3 (berat) 180-209 100-119
Grade 4 (sangat berat) >210 >120

3) Klasifikasi
Menurut Kapita Selekta (2014) berdasarkan etiologinya, hipertensi
diklasifikasikan menjadi :
1. Hipertensi primer/esensial (insidens 80-95%) hipertensi yang tidak diketahui
penyebabnya
2. Hipertensi sekunder : akibat suatu penyakit atau kelainan yang mendasari,
seperti stenosis arteri renalis, penyakit parenkim ginjal, feokromositoma,
hiperaldoteronisme, dan sebagainya.

4) Patofisiologi
Tekanan darah merupakan hasil interaksi antara curah jantung (cardiac out put)
dan derajat dilatasi atau konstriksi arteriola (resistensi vascular sistemik). Tekanan
darah arteri dikontrol dalam waktu singkat oleh baroreseptor arteri yang
mendeteksi perubahan tekanan pada arteri utama, dan kemudian melalui
mekanisme umpan balik hormonal menimbulkan berbagai variasi respons tubuh
seperti frekuensi denyut jantung, kontraksi otot jantung, kontraksi otot polos pada
pembuluh darah dengan tujuan mempertahankan tekanan darah dalam batas
normal. Baroreseptor dalam komponen kardiovaskuler tekanan rendah, seperti
vena, atrium dan sirkulasi pulmonary, memainkan peranan penting dalam
pengaturan hormonal volume vaskuler. Penderita hipertensi dipastikan mengalami
peningkatan salah satu atau kedua komponen ini, yakni curah jantung dan atau
resistensi vascular sistemik (Nugraha, 2016)
Hemodinamik yang khas dari hipertensi yang menetap bergantung pada
tingginya tekanan arteri, derajat kontriksi pembuluh darah, dan adanya pembesaran
jantung. Hipertensi sedang yang tidak disertai dengan pembesaran jantung
memiliki curah jantung normal. Namun demikian, terjadi peningkatan resistensi
vaskukar perifer dan penurunan kecepatan ejeksi ventrikel kiri (Nugraha, 2016).
Penurunan curah jantung ini akan menyebabkan gangguan perfusi ke berbagai
organ tubuh, terutama ginjal. Kondisi ini berdampak pada penurunan volume ekstra
sel dan perfusi ginjal yang berujung dengan iskemik ginjal. Penurunan perfusi
ginjal ini akan mengaktivasi system renin angiostensin (Nugraha, 2016). Renin
yang dikeluarkan oleh ginjal ini merangsang angiotensinogen untuk mengeluarkan
angiotensinogen I (AI) yang bersifat vasokonstriktor lemah. Adanya angiotensin I
pada peredaran darah akan memicu pengeluaran angiotensin converting enzyme
(ACE) di endotelium pembuluh paru. ACE ini kemudian akan mengubah
angiotensin I menjadi angiotensin II (AII) yang merupakan vasokpnstriktor kuat
sehingga berpengaruh pada sirkulasi tubuh secara keseluruhan (Nugraha, 2016).
Selain sebagai vasokonstriktor kuat, AII memiliki efek lain yang pada akhirnya
meningkatkan tekanan darah. Dampak yang ditimbulkan oleh AII antara lain
hipertrofi jantung dan pembuluh darah, stimulasi rasa haus, memicu produksi
aldosterone dsn snit-diuretic hormone (ADH) (Nugraha, 2016). Peningkatan
tekanan darah sebagai dampak dari adanya AII ini terjadi melalui dua cara utama
yaitu efek vasokonstriksi kuat dan perangsangan kelenjar adrenal.
a. Vasokonstriktor : AII menyebabksn vsdokondtriksi baik pada arteriol maupun
vena. Konstriksi arteriol akan meningkatkan tahanan perifer sehingga
membutuhkan usaha jantung lebih besar dalam melakukan pemompaan.
Sedangkan pada vena dampak konstriksinya lemah, tetapi sudah mampu
menimbulkan peningkatan aliran balik darah vena ke jantung. Peningkatan
aliran balik ini akan menyebabkan peningkatan preload yang membantu jantung
untuk melawan resistensi perifer.
b. Perangsangan kelenjar endokrin : AII merangsang kelenjar adrenal untuk
mengeluarkan hormone aldosterone. Hormone ini bekerja pada tubula distal
nefron. Dampak dari keberadaan hormone aldosterone ini adalah peningkatan
penyerapan kembali air dan NaCl oleh tubulus distal nefron. Hal ini akan
mengurangi pengeluaran garam dan air melalui ginjal. Kondisi ini membuat
volume darah meningkat yang diikuti pula dengan peningkatan tekanan darah.
Dampak hipertensi ke jantung adalah semakin meningkatnya beban jantung
sehingga dapat menimbulkan hipertrofi jantung. Kondisi hipertrofi ini
menyebabkan penyempitan ruang jantung sehingga menurunkan preloaddan curah
jantung. Jika jantung tidak dapat mengompensasi lagi, maka terjadilah gagal
jantung (Nugraha, 2016).
Sedangkan tekanan intracranial yang berefek pada tekanan intraocular akan
mempengaruhi fungsi penglihatan bahkan jika penanganan tidak segera dilakukan,
penderita akan mengalami kebutaan. Penurunan aliran darah ke ginjal akibat dari
 resistensi sitemik ini dapat menyebabkan kerusakan pada parenki ginjal. Jika
tidak segera ditangani, akan berakhir dengan gagal ginjal (Nugraha, 2016).

5) Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala pada hipetensi dibedakan menjadi :
a. Tidak ada gejala
Tidak ada gejala yang spesifik yag dapat dihubungkan dengan peningkatan tekanan
darah, selain penentuan tekanan arteri oleh dokter yang memeriksa. Hal ini berarti
hipertensi arterial tidak akan pernah terdiagnosa jika tekanan arteri tidak teratur.
b. Gejala yang lazim
Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yag menyertai hipertensi meliputi nyeri kepala
dan kelelahan. Dalam kenyataan ini merupakan gejala terlazim yang mengenai kebanyakan
pasien yang mencari pertolongan medis.
Beberapa pasien yang menderita hipetensi yaitu :
- Mengeluh sakit kepala, pusing - Mual
- Lemas, kelelahan - Muntah
- Sesak nafas - Epistaksis/mimisan
- Gelisah - Kesadaran menurun

6) Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
- Hb/Ht : untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume cairan (viskositas ) dan
dapat mengindikasikan factor resiko seperti : hipokoagulabilitas, anemia.
- BUN/kreatinin : memberikan informasi tentang pefusi/fungsi ginjal.
- Glukosa : Hiperglikemi (DM adalah pencetus hipertensi) dapat diakibatkan oleh
pengeluaran kadar ketokolamin
- Urinalisa : darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal dan ada DM
2. CT Scan : Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati
3. EKG : Dapat menunujukkan pola regangan, dimana luas, peninggi gelombang P aalah salah
satu tanda dini penyakit jantung hipertensi
4. IUP : mengintifikasi penyebab hipertensi seperti : batu ginjal, perbaikan ginjal
5. Photo dada : menunujukkan destruksi klasifikasi pada area katup, pembesaran jantung

7) Penatalaksanaan
Menurut Kapita Selekta (2014) penatalaksanaan hipertensi sebagai berikut :
Tata laksana hipertensi meliputi modifikasi gaya hidup dan terapi medikamentosa
a. Modifikasi gaya hidup
- Penurunan berat badan : target indeks masa tubuh dalam rentang normal, untuk orang
Asia-Pasifik 18,5-22,9 kg/m2
- Diet : Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH). DASH mencakup konsumsi
buah-buahan, sayur-sayuran, serta produk susu rendah lemak jenuh/lemak
- Penurunan asupan garam : konsumsi NaCl yang disarankan adalah <6 g/hari
- Aktivitas fisik : target aktivitas fisis yang disarankan minimal 30 menit/hari, dilakukan
paling tidak 3 hari dalam seminggu
- Pembatasan konsumsi alkohol
b. Terapi medikamentosa
Terdapat beberapa panduan dalam penggunaan antihipertensi. Menurut National
Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2013, usia pasien <55 tahun lebih
disarankan memulai terapi dengan penghambat ACE atau ARB, sementara usia >55 tahun
dengan CCB. Menurut JNC 8, pilihan antihipertensi didasarkan pada usia, ras, serta ada
atau tidaknya DM dan penyakit ginjal kronik (PGK). Pada ras kulit hitam, penghambat
ACE dan ARB tidak menjadi pilihan kecuali terdapat PGK, dengan atau tanpa DM.
Sekali terapi antihipertensi dimulai, pasien harus rutin kontrol dan mendapat
pengaturan dosis setiap bulan sampai target tekanan darah tercapai. Pantau tekanan darah,
LFG dan elektrolit. Frekuensi kontrol untuk hipertensi derajat 2 disarankan untuk lebih
sering. Setelah tekanan darah mencapai target dan stabil, frekuensi kunjungan dapat
diturunkan hingga menjadi 3-6 bulan sekali. Namun jika belu tercapai, diperlukan evaluasi
terhadap pengobatan dan gaya hidup, serta pertimbangan terapi kombinasi.
Setelah tekanan darah tercapai, pengobatan harus dilanjutkan dengan tetap
memperhatikan efek smping dan komplikasi hipertensi. Pasien perlu diedukasi bahwa
terapi anttihipertensi ini bersifat jangka panjang (seumur hidup) dan terus dievaluasi secara
berkala. Pemberian penghambat ACE sebaiknya dihentikan jika terdapat penurunan LFG
>30% dari nilai dasar dalam 4 bulan atau kadar kalium ≥5,5 mEq/L. Khusus pada kasus
kehamilan, antihipertensi yang direkomendasikan ialah metildopa (250-1000 mg per oral),
labetalol (100-200 mg), atau nifedipin oros (30-60 mg).
 BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA HIPERTENSI

A. Pengkajian
1. Pengkajian
Pada pemeriksaan riwayat kesehatan pasien, biasanya didapat adanya riwayat peningkatan
tekanan darah, adanya riwayat keluarga dengan penyakit yang sama, dan riwayat
meminum obat antihipertensi.
2. Dasar-dasar pengkajian
a. Aktivitas/istirahat
Gejala : kelemahan, letih, napas pendek, gaya hidup monoton.
Tanda : frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, dan takipnea.
b. Sirkulasi
Gejala : riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner, dan penyakit
serebrovaskuler. Dijumpai pula episode palpitasi serta perspirasi.
Tanda : kenaikan tekanan darah (pengukuran serial dan kenaikan tekanan darah) diperlukan
untuk menegakkan diagnosis. Hipotensi postural mengkin berhubungan dengan regimen
obat.
Nadi : denyutan jelas dari karotis, jugularis, radialis, perbedaaan denyut seperti denyut
femoral melambat sebagai kompensasi denyutan radialis/brakhialis, denyut (popliteal,
tibialis posterior, dan pedialis) tidak teraba atau lemah.
Ekstremitas : perubahan warna kulit, suhu dingin (vasokonstriksi primer) Kulit pucat,
sianosis, dan diaphoresis (kongesti, hipoksemia).Bisa juga kulit berwarna kemerahan
(feokromositoma).
c. Integritas Ego
Gejala : riwayat kepribadian, ansietas, depresi, euporia, atau marakronik (dapat
mengindikasikan kerusakan serebral). Selain ini juga ada faktor-faktor multiple, seperti
hubungan, keuangan, atau hal-hal yang berkaitan dengan pekerjaan.
Tanda : letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontinu perhatian, tangisan yang
meledak, gerak tangan empati, otot muka tegang (khususnya sekitar mata), gerakan fisik
cepat, pernapasan menghela, dan peningkatan pola bicara.
d. Eliminasi
Gejala : adanya gangguan ginjal saat ini atau yang telah lalu, seperti infeksi/obstruksi atau
riwayat penyakit ginjal masa lalu.
e. Makanan atau cairan
Gejala : makanan yang disukai dapat mencakup makaan tinggi garam, tinggi lemak, tinggi
kolesterol (seperti makanan digoreng, keju, telur), gula-gula yang berwarna hitam, dan
kandungan tinggi kalori, mual dan muntah, penambahan berat badan (meningkat/turun),
riwayat penggunaan obat diuretik.
Tanda : berat badan normal, bisa juga mengalami obestas. Adanya edema (mungkin umum
atau edema tertentu), kongesti vena, dan glikosuria (hampir 10% pasien hipertensi adalah
penderita diabetes)
f. Neurosensori
Gejala : keluhan pening/pusing, berdenyut, sakit kepala suboksipital. (Terjadi saat bangun
dan menghilang secara spontan setelah beberapa jam).
g. Nyeri / ketidaknyamanan
- Angina (penyakit arteri coroner/keterlibatan jantung)
- Nyeri hilang timbul pada tungkai atau klaudikasi (indikasi arteriosklerosis pada
arteriekstremitas bawah).
- Sakit kepala oksipital berat, seperti yang pernah terjadi sebelumnya.
- Nyeri abdomen/massa (feokromositoma).
h. Pernapasan
Secara umum, gangguan ini berhubungan dengan efek kardiopulmonal, tahap lanjut dari
hipertensimenetap/berat.
Gejala :
- Dispnea yang berkaitan dengan aktivitas atau kerja.

- Takipnea, ortopnea, dispnea nocturnal parok-sismal.

- Batuk dengan atau tanpaa pembentukan sputum.

- Riwayat merokok.
Tanda :
- Distress respirasi atau penggunaan otot aksesori pernapasan.

- Bunyi napas tambahan (krakles atau mengi).

- Sianosis
i. Keamanan
- Gangguan koordinasi/cara berjalan.
- Episode parestesia unilateral transient.
- Hipotensi postural
j. Pembelajaran/penyuluhan
 Gejala : faktor risiko keluarga; hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung, DM, penyakit
ginjal, faktor risiko etnik, penggunaan pil KB atau hormon.
B. Diagnosa Keperawatan
a. Manajemen kesehatan keluarga tidak efektif berhubungan dengan ketidakefektifan pola
perawatan kesehatan keluarga
b. Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan faktor resiko
c. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur
d. Resiko cidera berhubungan dengan pencedera fisiologis
e. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral
C. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Manajemen kesehatan keluarga Setelah dilakukan intervensi Observasi
tidak efektif berhubungan keperawatan selama 1 x 24 jam - Identifikasi kebutuhan dan harapan
dengan ketidakefektifan pola kemampuan mengenai masalah keluarga tentang kesehatan
perawatan kesehatan keluarga manajemen kesehatan keluarga - Identifikasi tugas kesehatan
meningkat dengan kriteria hasil keluarga yang terhambat
: - Identifikasi tindakan yang dapat
- Aktivitas keluarga dilakukan keluarga
menangani masalah Terapeutik
kesehatan tepat meningkat - Motivasi pengembangan sikap yang
- Gejala penyakit menurun mendukung upaya kesehatan
- Keluarga dapat menyiapkan - Gunakan sarana dan fasilitas yang
makanan diet hipertensi ada dalam keluarga
- Ciptakan perubahan lingkungan
rumah secara optimal
Edukasi
- Informasikan masalah kesehatan
yang ada dalam keluarga
- Anjurkan menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada
- Ajarkan cara perawatan yang bisa
dilakukan keluarga
Resiko perfusi serebral tidak Setelah dilakukan intervensi Observasi
efektif berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 24 - Monitor tanda dan gejala
faktor resiko jam, maka tingkat resiko cidera - Monitor status pernapasan
menurun dengan kriteria hasil : - Monitor intake dan output cairan
- Tingkat kesadaran meningkat Terapeutik
- Tekanna intra kranial menurun - Berikan posisi semi fowler
- Sakit kepala menurun - Cegah terjadimya kejang
 - Gelisah menurun
- Kecemasan menurun
- Demam menurun
Gangguan pola tidur Setelah dilakukan intervensi
berhubungan dengan kurang keperawatan selama 1 x 24 jam
kontrol tidur maka, pola tidur membaik
dengan kriteria hasil :
- Keluhan sulit tidur
meningkat
- Keluhan tidak puas tidur
meningkat
- Keluhan pola tidur berubah
meningkat
- Hindari pemberian cairan IV
hipotonik
- Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian diuretic
osmosis, jika perlu
Observasi
- Identifikasi pola aktivitas dan tidur
- Identifikasi faktor pengganggu
tidur
- Identifikasi makanan dan minuman
yang mengganggu tidur
- Identifikasi tempat yang tenang
dan nyaman
Terapeutik
- Fasilitasi menghilangkan stress
sebelum tidur
- Tetapkan jadwal tidur rutin
- Berikan posisi bersandar pada kursi
atau posisi yang lainnya yang
nyaman
- Hentikan sesi relaksasi secara
bertahap
- Jelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
- Anjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur
- Anjurkan menghindari makanan
atau minuman yang mengganggu
tidur
- Anjurkan memakai pakaian yang
nyaman dan tidak sempit
- Anjurkan menegangkan otot
selama 5 sampai 10 detik,
kemudian anjurkan untuk
merilekskan otot 20 sampai 30
detik, masing – masing 8 sampai
16 kali
- Anjurkan fokus pada sensasi otot

Resiko cidera berhubungan Setelah dilakukan intervensi
dengan pencedera fisiologis keperawatan selama 1 x 24
jam, maka tingkat resiko cidera
menurun dengan kriteria hasil :
- Gangguan mobilitas
menurun
- Gangguan kognitif
menurun
- Ketegangan otot menurun
- Ketegangan otot menurun
Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi
peningkatan tekanan vaskuler keperawatan selama 1 x 24
serebral jam, maka tingkat resiko cidera
menurun dengan kriteria hasil :
- Keluhan nyeri menurun
- Gelisah menurun
- Kesulitan tidur menurun
- Mual menurun
yang relaks
- Anjurkan bernafas dalam dan
perlahan
Observasi
- Identifikasi kebutuhan
keselamatan
- Monitor perubahan status
keselamatan lingkungan
Terapeutik
- Hilangkan bahaya keselamatan
lingkungan
- Modifikasi ingkungan untuk
meminimalkan bahaya dan resiko
- Sediakan alat bantu keamanan
lingkungan
Edukasi
- Ajarkan individu, keluuarga dan
kelompok resiko tinggi bahaya
lingkungan
Observasi
- Identifikasi lokasi, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
Terapeutik
- Berikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
- Anjurkan memonitor skala nyeri
secara mandiri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
 FORMAT PENGKAJIAN DATA
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

BIODATA

Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 65 tahun
Status Perkawinan : -
Pekerjaan : pedagang
Agama : islam
Pendidikan Terakhir : SD
Alamat : Jl. Ciliwung no 05
No. Regester : -
Tanggal MRS : 24 agustus 2021
Tanggal Pengkajian : 24 agustus 2021

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit : pusing kepala bagian belakang, cenut-cenut
(nyeri bagian kepala), mual

2. Riwayat Penyakit Sekarang : pusing kepala bagian belakang, kepala terasa berat, cenut-cenut

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : tidak ada riwayat sebelumnya

4. Riwayat Kesehatan Keluarga : tidak ada

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
1. Waktu tidur : 21.30

2. Waktu Bangun : 04.30

3. Masalah tidur : susah tidur

4. Hal-hal yang mempermudah tidur : -

5. Hal-hal yang mempermudah Klien terbangun : memikirkan pekerjaan yang akan
dilakukan besuk

B. POLA ELIMINASI :
1. BAB : 1 x sehari
 2. BAK : 4-5 x sehari

3. Kesulitan BAB/BAK : -

4. Upaya/ Cara mengatasi masalah tersebut : -

C. POLA MAKAN DAN MINUM :

1. Jumlah dan jenis makanan : 3 x sehari (sayuran)
2. Waktu Pemberian Makan : 07.00
3. Jumlah dan Jenis Cairan : 2 liter perhari
4. Waktu Pemberian Cairan : 07.00
5. Pantangan :
Masalah Makan dan Minum :
a. Kesulitan mengunyah :-
b. Kesulitan menelan :-
c. Mual dan Muntah :-
d. Tidak dapat makan sendiri :
Upaya mengatasi masalah : -

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

1. Pemeliharaan Badan : baik
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : baik
3. Pemeliharaan Kuku : baik
E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN :

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komuniasi : baik
B. Orang yang paling dekat dengan Klien : istri
C. Rekreasi :
Penggunaan waktu senggang : -
Dampak dirawat di Rumah Sakit : -
D. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : baik
E. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : istri
DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah : -
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : -
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : -
PEMERIKSAAN FISIK :
A. Kesan Umum / Keadaan Umum :
1. Kesadaran (kualitatif) : normal
2. Kondisi secara umum : baik
3. Pengkajian Nyeri :
P:
Q:
R:
S:

B. Tanda Vital
Suhu Tubuh : 36,5
Nadi : 72x/menit
Tekanan darah : 204/110 mmHg Respirasi : 16x/menit
Tinggi badan : 159 cm Berat Badan : 65 kg
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1. Kepala dan rambut
 a. Bentuk Kepala : simetris
Ubun-ubun : simetris
Kulit kepala : bersih
b. Rambut : bersih
Penyebaran dan keadaan rambut : -
Bau : tidak ada
Warna : hitam
c. Wajah : simetris
Warna kulit : sawo matang
Struktur Wajah : -

2. M a t a
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan : simetris
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) : bulat

c. Konjunctiva dan sclera : anemis

d. P u p I l : isokor

e. Kornea dan Iris : normal

f. Ketajaman Penglihatan / Virus : baik

g. Tekanan Bola Mata : baik

3. H I d u n g
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi : simetris

b. Lubang Hidung : simetris tegak

c. Cuping Hidung : -

4. Telinga
a. Bentuk Telinga : normal
Ukuran Telinga : sedang
Ketegangan telinga : -
b. Lubang Telinga : normal

b. Ketajaman pendengaran : normal

5. Mulut dan Faring :
a. Keadaan Bibir : lembab

b. Keadaan Gusi dan Gigi : bersih

c. Keadaan Lidah : baik
6. L e h e r :
a. Posisi Trakhea : normal
b. Tiroid : tidak terdapat kelenjar tiroid
c. Suara : normal
d. Kelenjar Lymphe : tidk ada pembesaran
e. Vena Jugularis : normal
f. Denyut Nadi Carotis : teraba

D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :

a. Kebersihan : bersih
b. Kehangatan : hangat
 c. Warana : sawo matang
d. Turgor : baik
e. Tekstur : normal
f. Kelembapan : lembab
g. Kelainan pada kulit : tidak ada
h. Skor risiko decubitus :

E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :

a. Ukuran dan bentuk payudara : tidak terkaji

b. Warna payudara dan Areola : tidak terkaji

c. Kelainan-kelainan Payudara dan Putting : tidak terkaji

d. Axila dan Clavicula : tidak terkaji

F. Pemeriksaan Thorak / Dada :

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : simetris
b. Pernafasan
- Frekuensi : 16x/ menit
- Irama : regular
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : - .
Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus ) : normal

b. Perkusi : vesikuler
c. Auskultasi
- Suara nafas : normal
- Suara Ucapan :normal
- Suara Tambahan : tidak ada
3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulpasi :
- Ictus Cordis : ICS 5
Perkusi :
- Batas-batas Jantung : tidak lebih dari 4cm ke arah kiri dari midsternal
b. Aukultasi
- Bunyi Jantung I : reguler
- Bunyi Jantung II : reguler
- Bising/murmur : tidak ada
- Frekuensi Denyut Jantung : 72x/menit

G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : simetris
- Benjolan/massa : tidak ada

b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : 6x/menit

c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : tidak ada
- Benjolan /massa : tidak ada
 - Tanda-tanda Ascites : tidak ada
- Hepar : tidak ada
- Lien : tidak ada
- Titik Mc. Burne : tidak ada

d. Pekusi
- Suara Abdomen : timpani
- Pemeriksaan Ascites : tidak ada

H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Rambut pubis :-
b. Meatus Urethra :-
c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal : -

2. Anus dan Perineum

a. Lubang Anus :-
b. Kelainan-kelainan pada anus : -
c. Perenium : -

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimis )

a) Kesimestrisan otot : simetris
b) Pemeriksaan Oedema : tidak ada
c) Kekuatan otot : normal
d) Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku : tidak ada

e) Skor risiko jatuh :

J. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif )/ GCS : -

2. Tanda-tanda rangsangan Otak ( Meningeal Sign ) : -

3. Fungsi Motorik : -

4. Fungsi Sensorik : -

5. Refleks :
a) Refleks Fisiologis : positif
a) Refleks Patologis : positif

K. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi emosi/Perasaan : baik

b. Orientasi : baik

c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ) : baik

d. Motifikasi ( kemampuan ) : baik

e. Persepsi : baik

f. Bahasa : baik
PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Diagnosa Medis : hipertensi

B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :

1. Laboratorium :-
2. Rontgen :-
3. ECG :-
4. USG :-
5. Lain – lain :-

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Mahasiswa,

_______________________
NIM :
 PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA
(SKALA MORSE)

NO RISIKO SKALA SCORE

1. Mempunyai riwayat jatuh, baru atau 3 bulan terakhir 0
a. Tidak 0
b. Ya 25
2. Diagnosis sekunder >1 0
a. Tidak 0
b. Ya 25
3. Ambulasi berjalan 0
a. Bedrest / dibantu perawat 0
b. Penyangga/ tongkat/ walker/ kursi roda 15
30
c. Mencengkeram furniture
4. Terpasang IV line/ pemberian anti koagulan (Heparin) / obat lain 0
yang digunakan mempunyai side effects jatuh
a. Tidak 0
b. Ya 20
5. Cara berjalan / berpindah 0
a. Normal/ bedrest/ immobilisasi 0
b. Kelelahan dan lemah 10
20
c. Keterbatasan / terganggu
6. Status mental 0
a. Normal / sesuai kemampuan diri 0
b. Lupa keterbatasan diri / penurunan kesadaran 15
TOTAL SKOR
Nama & Paraf Petugas yang melakukan penilaian
 0
Tingkat Risiko :
Skor 0-24 : Tidak Berisiko, Perawatan yang baik
Skor 25-50 : Risiko Rendah, Lakukan intervensi jatuh standar
Skor ≥ 51 : Resiko Tinggi, Lakukan intervensi jatuh resiko tinggi

IDENTIFIKASI RISIKO DEKUBITUS DENGAN MENGGUNAKAN SKALA NORTON

Indikator Temuan Nilai

Baik 4
Kondisi fisik Cukup 3
Buruk 2
Sangat buruk 1
Waspada 4
Kondisi mental Apatis 3
Bingung 2
Stupor/pingsan/tidak sadar 1
Dapat berpindah 4
Aktivitas Berjalan dengan bantuan 3
Terbatas di kursi 2
Terbatas di tempat tidur 1
Penuh 4
Mobilitas Agak terbatas 3
Sangat terbatas 2
Tidak/sulit bergerak 1
Tidak ngompol 4
Inkontinensia Kadang-kadang 3
Biasanya urine 2
Kencing dan kotoran 1
Sumber: (Potter & Perry, A. G, 2005)

Keterangan: skor 14: berisiko terjadi luka dekubitus , skor <12: resiko tinggi

Urutan 4 3 2 1
Kondisi fisik Baik Sedang Buruk Sangat buruk
Kondisi Sadar Apatis Bingung Stupor
mental (orientasi (letargik, (disorientasi (disorientasi
terhadap pelupa, waktu, tempat, total, tidak
waktu, tempat, mengantuk, tidak dapat berespon
dan orang. pasif, tak beristirahat, terhadap nama,
Berespon bertenaga, agresif, cemas) perintah
terhadap depresi, mampu sederhana atau
 semua stimulus mematuhi stimulus verbal)
dan mengerti perintah
penjelasan) sederhana)
Aktivitas Dapat Berjalan Terbatas di Terbatas di
berpindah dengan kursi tempat tidur
(mampu bantuan (ambulasi hanya (terbatas di
berjalan tanpa (mampu di kursi, tempat tidur
bantuan, ambulasi memerlukan selama 24 jam
mampu dengan bantuan bantuan untuk sehari)
bangkit dari orang lain) ambulasi di atas
tempat tidur kursi atau
tanpa bantuan, ambulasi terbatas
mampu di kursi roda)
ambulasi
secara,
mandiri)

Mobilitas Penuh Agak terbatas Sangat terbatas Tidak/sulit

(mampu (mampu (kadang-kadang bergerak
menggerakkan mengontrol dan melakukukan (tidak mampu
seluruh menggerakkan perubahan kecil membantu diri
ekstremitas) seluruh pada posisi sendiri untuk
ekstremitas tubuh dan merubah posisi
tetapi memliki ekstremitas, apapun tanda
derajat tetapi tidak adanya bantuan,
keterbatasan. mampu dan sangat
Membutuhkan melakukan bergantung
bantuan orang perubahan yang kepada orang
lain untuk sering secara lain untuk
berputar, mandiri) bergerak)
mendorong,
keseimbangan,
dan/mendapatka
n posisi duduk
sesuai
keinginannya)

Inkontinensia Tidak Kadang- Biasanya urine Kencing dan

ngompol kadang (inkontinensia kotoran
(kontrol total (inkontinensia urin atau feses (inkontinensia
terhadap urin urin dan/ feses sedikitnya 1 kali urin dan feses
dan feses) tidak lebih dari setiap 21 jam) secara terus
sekali setiap 48 menerus)
jam atau
memiliki kateter
foley dan
inkontinensia
feses
 PENGUKURAN KUANTITAS NYERI

No. KETERANGAN SKALA

1. Tidak nyeri 0
2. Nyeri ringan 1-3
Secara obyektif klien dapat berkomunikasi
dengan baik
3. Nyeri sedang 4-6
Secara obyektif klien mendesis, menyeringai,
dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat
mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah
dengan baik
4. Nyeri berat 7-9
Secara obyektif klien terkadang tidak dapat
mengikuti perintah tapi masih respon terhadap
tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak
dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi
dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi
5. Nyeri sangat berat 10
Klien tidak mampu berkomunikasi dengan baik,
 berteriak histeris tidak dapat dikendallikan,
menarik-narik apa saja yang dapat digapai,
memukul-mukul benda disekitarnya, tidak responsif
terhadap tindakan dan tidak dapat menunjukkan
lokasi nyeri

ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. S

Umur : 65 tahun
No. Reg. :-

DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

1. S : Nyeri akut Usia, gaya hidup, jenis
Px mengatakan kepala bagian kelamin
belakang pusing, cenut-cenut
O:
Suhu Tubuh : 36,5 Hipertensi
Nadi : 72x/menit
TD : 204/110 mmHg
Respirasi : 16x/menit Kerusakan vaskuler
SpO2 : 98%
Tinggi badan : 159 cm pembuluh darah
Berat Badan : 65 kg

Perubahan struktur

Penyumbatan pembuluh
darah

Vasokontriksi
 Gangguan sirkulasi

2. S : Umur, jenis kelamin, gaya

Px mengatakan sakit kepala, Resiko perfusi serebral tidak
gelisah, cemas hidup, obesitas
efektif
O:
Suhu Tubuh : 36,5
Nadi : 72x/menit Kerusakan vaskuler
TD : 204/110 mmHg pembuluh darah
Respirasi : 16x/menit
SpO2 : 98%
Tinggi badan : 159 cm Penyumbatan pembuluh
Berat Badan : 65 kg
darah

Vasokontriksi

Gangguan sirkulasi

Resiko perfusi serebral

tidak efektif
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S

Umur : 65 tahun
No. Reg. :-

MASALAH MASALAH
NO. DIAGNOSIS KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI
Tgl Paraf Tgl Paraf
1. Nyeri akut berhubungan dengan Selasa, Selasa,
24 ags 24 ags
peningkatan tekanan vaskuler
2021 2021
serebral

Resiko perfusi serebral tidak efektif Selasa, Selasa,

2. 24 ags 24 ags
 berhubungan dengan faktor resiko 2021 2021

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S

Umur : 65 tahun
No. Reg. :-

NO. TANGGAL DIAGNOSIS KEPERAWATAN TT

1. Selasa, 24 agustus Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan
2021
tekanan vaskuler serebral

Resiko perfusi serebral tidak efektif

Selasa, 24 agustus
2. 2021 berhubungan dengan faktor resiko
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S

Umur : 65 tahun
No. Reg. :-

NO HARI/ DIAGNOSIS KEP TUJUAN DAN TINDAKAN RASIONA

TGL KRITERIA KEPERAWA L
HASIL TAN
1. Selasa, 24 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan Observasi - Untuk
agustus - Identifika menget
dengan peningkatan tekanan intervensi
2021 si lokasi, ahui
vaskuler serebral keperawatan intensitas kedaan
selama 1 x 24 nyeri umum
- Identifika pada
jam, maka tingkat si skala psien
resiko cidera nyeri - Untuk
- Identifika menget
menurun dengan ahui
si
kriteria hasil : pengetah tingkat
uan dan nyeri
- Keluhan keyakina
nyeri n tentang
menurun nyeri
- Gelisah Terapeutik
menurun - Berikan
- Kesulitan teknik
tidur non
 menurun farmakol
- Mual ogis
menurun untuk
menguran
gi rasa
nyeri
- Fasilitasi
istirahat
dan tidur
Edukasi
- Jelaskan
penyebab,
periode
dan
pemicu
nyeri
- Anjurkan
memonito
r skala
nyeri
secara
mandiri
- Ajarkan
teknik
nonfarma
kologis
untuk
menguran
gi rasa
nyeri
Kolaborasi
- Kolabora
si
pemberia
n
analgetik,
jika perlu

2. Selasa, 24 Resiko perfusi serebral tidak - Untuk

agustus menget
efektif berhubungan dengan
2021 ahui
faktor resiko keadaan
Setelah dilakukan
umum
intervensi pasien
keperawatan
selama 1 x 24 Observasi
jam, maka tingkat - Monitor
resiko cidera tanda dan
menurun dengan gejala
kriteria hasil : - Monitor
- Tingkat status
kesadaran pernapasa
meningkat n
- Tekanan intra Terapeutik
kranial menurun - Berikan
- Sakit kepala posisi
menurun semi
- Gelisah menurun fowler
- Kecemasan - Cegah
menurun terjadimy
- Demam a kejang
menurun
- Hindari
pemberia
n cairan
IV
hipotonik
- Pertahank
an suhu
tubuh
normal
Kolaborasi
- Kolabora
si
pemberia
n diuretic
osmosis,
jika perlu
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S

Umur : 65 tahun
No. Reg. :-

TANGGAL NO DX KEP TINDAKAN RESPON PASIEN TT

JAM KEPERAWATAN
24 agustus 00000123 - Identifikasi lokasi, Pasien mulai
2021 (15. intensitas nyeri membaik
45) - Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang
nyeri
- Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan
tidur
- Anjurkan memonitor
skala nyeri secara
mandiri
- Berikan posisi semi
 fowler

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S

Umur : 65 tahun
No. Reg. :-

NO DX KEP TANGGAL, 24 TANGGAL .......... TANGGAL...........

agustus 2021
00000123
S: S: S:
Tn. S mengatakan
pusing mulai
berkurang, sakit
kepala bagian
belakang mulai
berkurang O: O:

O:
Suhu Tubuh : 36,5
Nadi :
72x/menit
TD : 170/100 mmHg A : A:
Respirasi :
16x/menit
SpO2 : 98%
Tinggi badan : 159
cm
Berat Badan : 65
kg P: P:

I: I:

A:
Masalah teratasi.
Klien merasakan
pusing, sakit kepala
mulai berkurang E: E:

P:
- Mengajarkan
teknik nafas
dalam untuk
mengurangi rasa
nyeri
- Mengajarkan
cara memonitor
skala nyeri
secara mandiri
- Mengajarkan
posisi semi
fowler

I:
- Memonitor TTV
- Memonitor
tingkat nyeri

E:
- Kurangnya
pengetahuan
keluarga tentang
tekanan darah
tinggi
 Daftar Pustaka

Kapita Selekta Kedokteran / editor, Chris Tanto … [et al], -- Ed. 4. – Jakarta : Media
Aesculapius, 2014

Nugraha, A. (2016). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah : Diagnosis NANDA-I 2015-
2017 Intervensi NIC Hasil NOC. Jakarta: EGC.

Nurarif, Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosis Medis dan Nanda
Nic-Noc Edisi Revisi Jilid 2. Yogyakarta : MediAction

TIM POKJA SDKI DPP PPNI, Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan
Indikator diagnostic. 2016)

TIM POKJA SLKI DPP PPNI, Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan
Indikator diagnostic. 2019)

TIM POKJA SIKI DPP PPNI, Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan
Indikator diagnostic. 2018)