ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF PADA NY.

Y
DI KLINIK PRATAMA AFIYAH KOTA PEKANBARU
Tempat Yankes : Klinik Pratama Afiyah Waktu : 10.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 9 Januari 2022 Tempat : Jl.Fajar
Mahasiswa : Rida Nurul Hasanah
A. DATA SUBJEKTIF
1. BIODATA
Nama ibu : Ny. Y Nama Suami : Tn. A
Umur : 34 Tahun Umur : 29 Tahun
Agama : Kristen Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Guru (PNS)
Alamat : Jl.Fajar Gg,Randu Alamat : Jl. Perumahan Serasi
No. Hp : 0852 8613 xxxx No. Hp : 0852 8613 xxxx

Alasan Kunjungan / Riwayat / Keluhan Utama : ibu mengatakan mengeluh nyeri

perut bagian bawah
2. RIWAYAT MENSTRUASI
HPHT : 18 Mei 2021 Perkiraan Partus : 25 Februari 2022
Siklus : 30 Hari Masalah : Tidak Ada
3. RIWAYAT PERKAWINAN
Perkawinan Ke : 1 Pertama Usia Saat Kawin : 28 Tahun
Lamanya Perkawinan : 7 Tahun
4. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU
No Tahun Usia Tempat Jenis Penol Nifas Anak Keadaan
Partus Partus persalinan ong anak
Kehamilan JK/BB sekarang

1 2016 Aterm Rs Normal Dokte Normal Pr/2100 Hidup

Lampu r
ng

2 2017 Aterm Rs Normal Dokte Normal Pr/2800 Hidup

r

3 2021 Aterm Rs Normal Dokte Normal Lk/ Hidup

andini r 2700

4 H A M I L I N I

5. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI

Pertama kali memeriksakan kehamilan pada UK: 8 Minggu Di : Puskesmas
Pemeriksaan ini yang ke : 3 kali
 Masalah yang pernah dialami
Trimester I : Mual, Pusing
Trimester II : -
Imunisasi : TT5
Pengobatan/anjuran yang pernah diperoleh: Folavicap, Gunaceta, Mediamer B6,
Tablet Fe
6. RIWAYAT PENYAKIT/OPERASI YANG LALU
Ibu mengatakan tidak pernah menjalani operasi dan tidak pernah memiliki riwayat
penyakit yang lalu yang mengharuskan ibu dirawat di fasilitas pelayanan kesehatan.
7. RIWAYAT YANG BERHUBUNGAN DENGAN MASALAH KESEHATAN
REPRODUKSI
Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang berhubungan dengan masalah
kesehatan reproduksi, seperti PMS, Myoma, Kanker Kandungan, Kanker Payudara,
Polip serviks, Operasi Kandungan dll.
8. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA YANG PERNAH MENDERITA SAKIT
Ibu mengatakan tiada ada riwayat penyakit keluarga yang menderita sakit seperti :
Hipertensi, DM, Asma dll. Dan ibu mengatakan dikeluarga tidak ada memiliki
riwayat penyakit menular seperti : HIV/AIDS, Hepatitis, TBC, dan kudis dll
9. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan Alat Kontrasepsi apapun, baik itu
Suntik, Pil Kb, Implant dan AKDR
10. POLA MAKAN/ MINUM / ELIMINASI / ISTIRAHAT / PSIKOSOSIAL
a. Makan : 3 x/hari
Minum : + 9 x/hari
Jenis makanan/ minuman yang sering di konsumsi : Nasi, ikan, ayam, telur, tahu,
Tempe, buah, sayuran hijau, kacang hijau, sotong dll, minuman : air putih, jus buah
segar dan susu.
Masalah : Tidak ada
b. Eliminasi : BAK : 6-7 x/hari,
BAB : 1 x/hari
Masalah : Tidak Ada
c. Istirahat : Tidur Siang : 1 jam/hari
Tidur Malam : + 7-8 jam/hari
Keluhan/Masalah : Tidak Ada
d. Psikososial : Penerimaan klien terhadap kehamilan ini : ibu bahagia dan
menerima kehamilan ini .
Sosial Support dari : Suami, orang tua dan keluarga mendukung kehamilan ibu
B. DATA OBJEKTIF
1. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Conpomentis
c. Sikap tubuh : Lordosis
d. BB Sebelum Hamil : 55 kg BB Sekarang : 72 kg
e. Kenaikan BB sampai pengkajian : 12 kg
f. TB : 165 cm
g. LILA: 27 cm
h. IMT : 55/1652 = 55/2.722.5 = 20,20
i. TTV :
- TD :130 /70 mmHg
- Suhu : 36,5 oC
- P : 20 x/menit
- N : 80 x/menit
j. Rambut/kepala: hitam, bersih, tidak ada ketombe dan tidak ada rambut rontok
k. Mata
- Sklera : Putih, tidak ikterik
- Konjungtiva : Tidak pucat
- Penglihatan : Jelas
- Alat bantu : Tidak ada
l. Muka : Tidak ada odema dan tidak ada cloasma gravidarum
m. Hidung : Bersih, Tidak ada kelainan pada hidung
n. Mulut :
- Gigi : tidak ada gigi berlubang, tidak ada stomatitis, gigi bisa menguyah
- Gusi :Merah dan tidak ada pembengkakkan pada gusi
o. Telinga : Bersih, tidak ada gangguan pendengaran
p. Leher : Tidak ada pembengkakakn kelenjar tiroid dan vena jugularis
q. Payudara
- Putting susu : Menonjol
- Areola mammae : Bersih, Hiperpegmentasi
- Pengeluaran ASI : Colostrum
r. Abdomen
- Bekas Operasi : Tidak ada
- Striae : Albicans
- Linea : Nigra
s. TFU : 3 jari dibawah Px, 26 cm
t. Palpasi :

Bagian Atas : TFU teraba pertengahan antara pusat dan PX, (26 cm) teraba
bulat, lunak dan tidak melenting kemungkinan adalah bokong
janin.
Bagian Samping : Pada bagian kiri perut ibu teraba tonjolan-tonjolan kecil adalah
ektremitas janin, pada bagian kanan perut ibu teraba ada
tahanan keras dan memanjang adalah punggung janin.
Bagian Bawah : Teraba bulat, keras dan melenting adalah kepala janin, Kepala
belum masuk PAP.
u. TBJ : (26-13) x 155 = 13 x 155 = 2.015 gram
v. DJJ : 145 x/menit
 w. Ekstremitas : tidak ada odema dan tidak ada varises
x. Refleks Patella : kanan (+)/ kiri (+)
y. Akral : Normal
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb : 12,8 gr/dl HIV/AIDS : (-) Negatif
Protein urine : (-) Negatif HbSAG : (-) Negatif
Glukosa urine : (-) Negatif
Golongan darah : O
C. ASSESMENT
Dx Ibu : G4P3A0H3, Usia Kehamilan 34 minggu , keadaan umum ibu baik
Dx Janin : Hidup, Tunggal, Intra uterine, Presentasi kepala, Keadaan umum janin baik

D. PLAN
1. Menginformasikan kepada ibu dari hasil pemeriksaan TTV keadaan ibu dalam batas
normal. DJJ normal dan letak presentasi kepala, keadaan umum janin baik.
Ibu mengetahui kondisinya saat ini dan janin.
2. Menjelaskan kepada ibu tentang keluhan ibu yaitu nyeri perut bagian bawah, hal ini
adalah fisiologis ibu hamil TM III, adanya Tekanan pada kandung kemih yang
merupakan kepala janin yang berada dibawah,semakin tua kehamilan maka lebih besar
tekanan karena kepala janin akan mencari jalan lahir menuju PAP(pintu atas panggul).
Untuk mengatasinya ibu dapat melakukan senam hamil TM III yang bertujuan :
1) Menguasai teknik pernafasan, dengan menguasai teknik pernafasan ini diharapkan
ibu mendapatkan oksigen yang lebih banyak, latihan ini dilakukan agar ibu siap
menghadapi persalinan.
2) Memperkuat elastisitas otot, tujuannya adalah untuk mencegah atau untuk
mengatasi keluhan nyeri di bokong perut bagian bawah dan keluhan wasir.
3) Mengurangi keluhan, melatih sikap tubuh hamil sehingga mengurangi keluhan yang
timbul akibat perubahan bentuk tubuh.
4) Melatih relaksasi, proses relaksasi akan sempurna dengan melakukan kontraksi dan
relaksasi yang diperlukan untuk mengatasi ketegangan atau rasa sakit saat proses
persalinan.
5) Menghindari kesulitan, senam hamil ini bertujuan untuk membantu proses
persalinan, sehingga ibu dapat melahirkan tanpa kesulitan serta dapat menjaga
tubuh agar tetap bugar dan sehat.
6) Penguatan otot-otot tungkai, mengingat tungkai akan menopang berat tubuh ibu
yang makin lama makin berat seiring dengan usia kehamilan.
7) Mencegah varises, yaitu mencegah pelebaran pembuluh darah balik (vena) secara
segmental yang tak jarang terjadi pada ibu hamil. . Latihan mengejan, latihan ini
khusus untuk menghadapi proses persalinan dengan mengejan secara benar bayi
dapat lancar keluar dan tidak tertahan lama dijalan keluar.

3. Menjelaskan kepada ibu mengenai tanda bahaya dalam kehamilan TM III pada buku
KIA halaman 8 yaitu :
a) Demam tinggi
 b)
Sakit kepala yang hebat disertai kejang
c)
Pendarahan pervagina
d)
Keluar cairan/air ketuban dari jalan lahir sebelum waktunya
e)
Gerakan janin tidak terasa/berkurang dari sebelumnya.
f)
Bengkak pada kaki, tangan dan wajah
jika ibu menemukan salah satu tanda bahaya pada kehamilan segera bawa ke klinik
atau tenaga kesehatan terdekat.
→ Evaluasi : Ibu mengerti dan dapat menyebutkan 4 dari tanda-tanda bahaya kehamilan

4. Menginformasikan kepada ibu untuk tetap mengonsumsi makanan dengan gizi seimbang
yang tinggi protein untuk pemenuhan kebutuhan zat gizi ibu dan janin, membentuk
jaringan untuk tumbuh kembang janin dan kesehatan ibu serta persiapan laktasi.

5. Menganjurkan ibu agar mengurangi aktivitas/pekerjaan berat, dan menghindarai berdiri

secara tiba-tiba dari posisi jongkok untuk mengurangi keluhan atau ketidaknyamanan
yang ibu rasakan.

6. Menginformasikan kepada ibu untuk memantau gerakan janin yaitu dalam 12 jam ada
10 kali pergerakan dan jika pergerakan janin kurang dari 10 atau tidak seperti biasanya
segera datang ke klinik untuk dilakukan pemeriksaan.

7. Menganjurkan ibu untuk membaca dan mempelajari buku KIA yang diberikan supaya
pengetahuan ibu tentang kehamilan bertambah. Serta mengingatkan ibu untuk
melakukan kunjungan ulang 2 minggu lagi yaitu pada tanggal 23 januari 2022. Dan
apabila terdapat keluhan pada ibu segera datang ke klinik ataupun tenaga kesehatan
terdekat.

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Ny.Y

Umur : 34 Th

Diagnosa Awal : Ny.Y G1P0A0H0 usia kehamilan 34 minggu 4 hari keadaan umum ibu

Baik
Tempat/Tanggal/Jam Uraian

1 2

K2 S : ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah masih ada, namun

sudah tidak tidur malam ibu, saat ini ibu datang ke PMB ingin
memeriksakan kehamilannya.
Rabu, 22 Januari 2022
O :
pukul 17.00 WIB di
Klinik Pratama Afiyah - Keadaan Umum : Baik
- Kesadaran : Compomentis
- TTV : TD : 110/70 mmhg, Suhu : 36,60C, N: 82 x/i, P: 20x/i
- BB :71,9 Kg

- Palpasi :
a) Bagian Atas : Pertengahan Pst-PX (26 cm), teraba lunak,
bundar dan tidak melenting adalah bokong janin.
b) Bagian samping : bagian kiri perut ibu teraba tonjolan-
tonjolan kecil adalah ekstremitas janin. Bagian kanan
perut ibu teraba keras, memanjang adalah punggung
janin.
c) Bagian bawah : teraba bagian bulat, keras, melenting
adalah kepala janin. Kepala janin sebagian sudah masuk
PAP.
- TBJ : (26-13) x 155 = 13 x 155 = 2.015 gram
- DJJ : 144 x/i
- Ekstremitas : Tidak terdapat edema dan varises.

A :

Ibu : Ny.R G4P3A0H3 usia kehamilan 35 minggu 4 hari, keadaan

umum ibu baik.

Janin : janin hidup, tunggal, intrauterine, presentasi kepala

P :

1) Menginformasikan kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa

keadaan umum ibu baik dan tanda-tanda vital dalam batas
normal serta keadaan janin baik.

2) Menganjurkan ibu untuk melakukan senam hamil TM III ,

senam hamil ini dapat dilakukan 2-3 x seminggu. senam ini
 bertujuan :
1) Menguasai teknik pernafasan, dengan menguasai teknik
pernafasan ini diharapkan ibu mendapatkan oksigen yang
lebih banyak, latihan ini dilakukan agar ibu siap
menghadapi persalinan.
 Memperkuat elastisitas otot, tujuannya adalah untuk
mencegah atau untuk mengatasi keluhan nyeri di bokong
perut bagian bawah dan keluhan wasir.
 . Mengurangi keluhan, melatih sikap tubuh hamil
sehingga mengurangi keluhan yang timbul akibat
perubahan bentuk tubuh.
 . Melatih relaksasi, proses relaksasi akan sempurna
dengan melakukan kontraksi dan relaksasi yang
diperlukan untuk mengatasi ketegangan atau rasa sakit
saat proses persalinan.
 . Menghindari kesulitan, senam hamil ini bertujuan untuk
membantu proses persalinan, sehingga ibu dapat
melahirkan tanpa kesulitan serta dapat menjaga tubuh
agar tetap bugar dan sehat.
 Penguatan otot-otot tungkai, mengingat tungkai akan
menopang berat tubuh ibu yang makin lama makin berat
seiring dengan usia kehamilan.
 . Mencegah varises, yaitu mencegah pelebaran pembuluh
darah balik (vena) secara segmental yang tak jarang
terjadi pada ibu hamil. 8. Latihan mengejan, latihan ini
khusus untuk menghadapi proses persalinan dengan
mengejan secara benar bayi dapat lancar keluar dan tidak
tertahan lama dijalan keluar.
3) Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi obat dengan manfaat
tablet penambah darah (Albion) untuk ibu hamil yaitu
1) Mencegah anemia defesiensi zat besi
2) Mencegah perdarahan saat persalinan, untuk
menurunkan resiko kematian .
Memberitahu kepada ibu cara mengonsumsi obat Albion
yaitu 1x1 perhari pada malam hari untuk mengurangi rasa
mual dan tidak bersamaan dengan teh atau kopi, karena
dapat menghambat penyerapan zat besih.
Evaluasi : Ibu mengerti dan akan mengonsumsinya
4) Memberitahu ibu apa saja persiapan persalinan, yaitu
penolong persalinan, pendamping persalinan/keluarga, surat
dan biaya, obat, alat transportasi donor darah untuk
mencegah kematian ibu maupun janin, serta persiapan
pakaian ibu dan bayi.
 → Ibu mengerti dan sudah mempersiapkannya

5) Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 2

minggu lagi yaitu pada tanggal 5 Febaruari 2022. Dan apabila
terdapat keluhan pada ibu segera datang ke klinik ataupun
tenaga kesehatan terdekat.
K3 S : ibu datang ke klinik bersama anaknya dengan keluhan nyeri
perut bagian bawah menjalar sampai ke pinggang sejak pukul
Minggu, 12 februari 19:00 wib. Ibu mengatakan ini kehamilan ke 4 dan tidak pernah
2022 pukul 01:30 WIB keguguran
di Klinik Pratama
Afiyah O :

1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. TTV :
1) TD : 120/ 70 mmHg
2) P : 22 x/menit
3) N : 80 x/menit
4) S : 36,5 ºC
d. BB sekarang : 71,9 kg
e. Konjungtiva : Tidak Pucat
f. Ekstremitas : Tidak oedema
2. Pemeriksaan Khusus :
a. Palpasi :
1) Bagian Atas : Teraba TFU 3 jari dibawah
px (28cm), teraba lunak, bundar dan
tidak melenting adalah bokong janin
2) Bagian Samping : Kiri, teraba tonjolan-
tonjolan kecil adalah ekstremitas janin.
Kanan, teraba keras dan memanjang adalah
punggung janin.
3) Bagian bawah : Teraba keras dan bulat
adalah kepala janin. Kepala sudah masuk
PAP (4/5). Divergent.
4) HIS : 3x10’45’’
b. Auskultasi :DJJ : 1 x/menit, kuat dan teratur
c. TBJ : (28-11) x 155 = 2.635
 gram
3. Pemeriksaan Anogenetalia
a. Vulva : Tidak oedema dan tidak ada
varises serta terdapat pengeluaran lendir
bercampur darah (blood slym)
b. Anus : Tidak Ada haemoroid
4. Pemeriksaan Dalam (VT)
a. Tanggal dan Jam : 12/02/2022, pukul 02.30 WIB
b. Indikasi : HIS inpartu, pecah
ketuban
c. Portio : Tipis
d. Pembukann : 4 cm
e. Ketuban : (+)
f. Presentasi : Belakang kepala
g. Posisi : UUK ki dep
h. Penurunan : H I
i. Molage : Tidak ada molage
A:

Dx Ibu : G4P3A0H3 UK 38 minggu, Inpartu Kala I, KU Ibu

baik

Dx Janin : Janin hidup, tunggal,intrauterine,

preskep,penurunan H1, Posisi UUK kidep KU janin baik

P :

1. Memberitahukan Hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa KU

ibu dan janin baik, TTV normal, DJJ normal, Ketuban
sudah pecah dan pembukaan belum lengkap.
a. Membantu ibu untuk mempercepat proses pembukaan
1. Menganjurkan ibu untuk tetap mempertahankan
posisi miring ke kiri
2. Memberikan ibu dukungan dan semangat agar
dapat menunggu hingga pembukaan lengkap
→ Memenuhi kebutuhan hidrasi ibu dengan memberi ibu
minuman teh Ibu dapat menyebutkan kembali tanda-tanda
persalinan
Tanggal/Pukul SOAP Catatan Perkembangan

1 2

12 Feb 2022 S - ibu mengeluh sakitnya semakin kuat dan ada dorongan
untuk meneran .
02: 40 WIB

INC 1. Keadaan umum : Baik

2. His : 4 x 10’ x 25’’
3. Perlimaan : 0/5
4. DJJ : 138 x/menit
5. Pemeriksaan dalam (VT) :
- Pembukaan : Lengkap
- Ketuban : (-) ( jam 02:15)
O
- Presentasi : Preskep
- Penurunan : dasar panggul
- Posisi : UUK di depan

Tampak tanda gejala kala II

- Ibu mengatakan ada rasa ingin meneran
- Ibu merasa tekanan semakin kuat pada
rektum/vagina
- Periuneum menonjol dan menipis
- Vulva dan sfingter ani membuka

G4P3A0H3 ParturienT Kala II K/U ibu baik,Janin

Tunggal hidup intrauterint , preskep, penurunan dasar
panngul k/u janin baik

1. Memberitahu ibu dan suami bahwa ibu dan janin dalam

keadaan baik dan pembukaan sudah lengkap, dan
memberitahu ibu sudah boleh meneran jika ada
kontraksi dan istirahat jika kontraksi berkurang.
2. Pastikan kelengkapan peralatan dan bahan
3. Pasang APD seperti celemek,topi dll.
4. Fiksasi Spuit , dan masukkan spuit ke bak instrument ,
patahkan ampul, a pasang handscoon kanan, masukkan
oksitosin, vulva hygiene
5. Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan
A
pembukaan lengkap
6. Celupkan sarung tangan ke dalam larutan klorin
0,5% buka dan rendam secara terbalik, kemudian
cuci tangan efektif
7. Periksa DJJ informasikan hasil pemeriksaan pada
 ibu
8. Menyiapkan posisi meneran dengan kedua tangan
P
ibu diletakkan di pangkal paha. Apabila kepala
sudah tampak 5-6cm depan vulva, letakkan handuk
kering dan bersih di atas perut ibu dan underpad
dibawah bokong ibu
9. Buka partus set dan pastikan kelengkapan alat dan
bahan
10. Setelah kepala Nampak depan vulva,lindungi
perineum dengan tangan kanan 4 jari menggunakan
duk agar tidak terjadi defleksi maksimal.
11. Kepala sudah Nampak anjurkan ibu bernafas
dangkal dan cepat (membuka mulutnya) agar tidak
terjadi robekan
12. Lap mulut dan hidung bayi dengan kassa (tidak
dilakukan)
13. Periksa lilitan tali pusat dileher bayi, raba lilitan tali
pusat.
14. Tunggu hingga kepala bayi melakukan putaran
paksi luar, pegang kepala bayi secara
biparietal,lahirkan bahu depan dengan cara dorso
kemudian disusul lahirkan bahu belakang secara
kranial dan lakukan sangga susur. Bayi lahir pukul
02:45 wib

12 Februari 2022 S ibu merasa senang atas kelahiran bayinya

02.45 WIB .

O 1. Bayi lahir spontan, menangis kuat,tonus otot bayi aktif

2. Keadaan Umum : Baik

3. TTV :
TD : 120/80 mmHg N : 76 x/menit
P : 22 x/menit S : 36.6 C
4. TFU : Setinggi pusat
5. Kontraksi uterus : Baik
6. Kandung kemih : Tidak penuh,
7. Plasenta : Belum lahir
8. Tali pusat : Belum di potong
9. Perdarahan : ± 100 ml

P4A0H4, Parturient Kala III, keadaan ibu dan bayi baik.

A
 P 1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan keadaan ibu dan bayi
baik, mengatakan bahwa plasenta belum lahir, ibu
mengerti dengan keadaannya.
2. Lakukan penilaian sepintas
3. Pastikan bayi diatas perut ibu
4. Keringkan bayi dari muka , kepala,badan kaki , kecuali
telapak tangan. Ganti handuk pada bayi dengan handuk
yang baru
5. Pastikan tidak ada janin kedua
6. Beritahu ibu akan disuntikkan oksitosin
7. Suntikkan oksitosin 10 IU IM,disepertiga paha atas bagian
distal lateral
8. Pasang klem pertama 3cm-5cm dari pusat lalu diurut ke
arah ibu, pasang klem kedua 2cm dari klem pertama,
potong tali pusat dengan melindungi pusat bayi, lalu ikat
dengan umbilical cord.
9. Lakukan IMD, lalu selimuti ibu dan bayi dengan kain yang
bersih , kering dan hangat dan pasang topi pada bayi
10. Pasang klem pertama 5-10cm dengan cara di urut ke arah
ibu hingga berada di depan vulva , dan untuk klem yang
pertama tetap berada di ujung plasenta. Letakkan satu
tangan di atas sympihsis ibu untuk laukakan dorso kranial
dan PTT
11. Setelah uterus berkontrakasi, tegangkan tali pusat kearah
bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus kearah
dorso kranial secara hati hati untuk mencegah terjadinya
inversio uteri
12. Lakukan PTT hingga ada tanda tanda pelepasan plasenta,
setelah tampak tanda pelepasan plasenta , terik perlahan
dengan arah sejajar kebawah dan kemudian keatas dan
tetap melakukan dorso kranial
13. Jika plasenta terlihat di intoritus vagina,kemudia lahirkan
plasenta dengan cara diputar searah sampai plasenta lahir
keseluruhan
14. Segera setelah plasenta lahir, letakkan plasenta ke piring
plasenta yang sudah dilapisi plastik, kemudian ajarkan
suami massage (tidak dilakukan) kemudian periksa laserasi
jalan lahir.
15. Periksa kelengkapan plasenta dilakukan segera, lakukan
pemeriksaan jalan lahir apakah ada rupture/ tidak,
kemudian cuci tangan dilarutan klorin bilas dengan air
DTT.

Plasenta Lahir 03.00

12 Februari 2022 S ibu senang persalinan telah selesai dan mengatakan

 03: 00 WIB perutnya mules

O 1. Plasenta lahir spontan, lengkap ( kotiledon lengkap,

selaput ketuban dapat di satukan)
2. Keadaan Umum : Baik
3. TTV
TD : 110/80 mmHg S : 36,6 o C
P : 20 x/menit N : 76 x/menit
4. TFU : 2 jari dibawah pusat
5. Kontraksi uterus : Baik
6. Kandung kemih : tidak penuh, ± 5 ml
7. Anogenetalia : Perdarahan ± 100 ml,

P4A041, Parturient Kala IV k/u ibu baik dan k/u bayi baik
A
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam
keadaan baik.
2. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak
terjadi perdarahan pervaginam
P 3. Melanjutkan pemantauan kala IV dengan memeriksa
TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih,dan
jumlah perdarahan setiap 15 menit pada 1 jam
pertama dan 30 menit pada 1 jam berikutnya
4. Membersihkan ibu menggunakan air DTT,
membersihkan alas/perlak dengan Klorin dengan air
DTT, dan mengganti pakaian ibu. Ibu bersih dan
pakaian sudah diganti.
5. Mendekontaminasi alat-alat persalinan. Alat sudah di
dekontaminasi
6. Melengkapi dokumentasi dan partograf

Sabtu, 12 S :Ibu mengatakan keadaannya sehat dan mengatakan telah memberikan

Februari 2022 ASI pada bayinya serta mengeluh perutnya terasa mules saat
menyusui bayinya
Pukul :
08:45WIB

O :

KF-1 1. Keadaan Umum : Baik

(kunjungan 1) 2. Kesadaran : Compos Mentis
3. TTV :
4. TD : 110/70 mmHg
5. P : 20x/menit
6. N : 85x/menit
7. S : 36,2ºC
8. Mata : Konjungtiva tidak pucat
9. Payudara :Pengeluaran ASI ada (kolostrum)
10. Abdomen :
 TFU : 2 jari dibawah pusat
 Kontraksi : Baik
 Kandung Kemih : Tidak Penuh
 Anogenetalia :
 Lochea : Rubra (±70 cc)
 Terdapat jahitan luka perineum

A : P1A0H1, 6 Jam Post Partum, KU Ibu baik

P :

1) Memberitahukan ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa KU ibu

baik dan TTV normal. Ibu mengetahui akan keadaannya
2) Menjelaskan kepada ibu mengenai keluhan ibu berupa perut
mules saat menyusui bahwa ini merupakan hal yang normal
dikarenakan saat ibu menyusui bayinya, maka hormone
prolactin yang merangsang produksi ASI juga akan merangsang
oksitosin, sehingaa perut ibu terasa mules dan jika terjadi
mules ini artinya ada kontraksi uterus baik.
3) Mengajarkan ibu mengenai massase fundus uteri untuk
merangsang kontraksi uterus sehingga dapat mengurangi dan
mencegah terjadinya perdarahan post partum yang abnormal.
Ibu dapat mengikuti gerakan massase seperti yang diajarkan
4) Mengajarkan ibu untuk melakukan perawatan payudara untuk
merangsang pengeluaran asi .
5) Evaluasi : ibu mengerti dan akan melakukannya saat dirumah
6) Memberitahu Pijat Oksitosin,dan mempraktikan langsung dengan
manfaat untuk mempertahankan produksi ASI menjadi lebih
banyak dan memberikan kenyamanan pada ibu
7) Mengingatkan kembali ibu tentang ASI Eksklusif dan
 menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin dan
tanpa di jadwal (on demand). Ibu mengatakan akan menyusui
bayinya seperti yang dianjurkan.
8) Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi untuk
mempercepat penyembuhan luka perineum, ibu mengatakan sudah
pergi ke kamar mandi sendiri
9) Menjelaskan kepada ibu mengenai perawatan luka perineum,
yaitu selalu menjaga kebersihan luka, sering mengganti
pembalut agar area luka tidak lembab, tidak membersihkan
area luka dengan obat-obatan tradisional, tidak mencuci
dengan air hangat, mencuci dari arah depan kebelakang dan
tidak sering sering menyentuh luka.
10) Memberi ibu terapi obat berupa vitonal F, Asam Mefernamat,
vitonal calsi Vitonal asi,vitamin A, dan Amoxilin serta
menjelaskan cara mengkonsumsinya
Rabu, 18 S : Ibu mengatakan ia masih memberikan ASI saja pada bayinya
Februari 2022

Pukul : 08:45
O :
WIB
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Compos Mentis
KF-2 3. TTV :
a. TD : 120/80 mmHg
b. P : 22x/menit
c. N : 76x/menit
d. S : 36,3ºC
4. Mata : Konjungtiva tidak pucat
5. Payudara : Pengeluaran ASI banyak
6. Abdomen :
a. TFU : Pertengahan sympisis- pusat
b. Kontraksi : Baik
c. Kandung Kemih : Tidak Penuh
7. Anogenetalia :
a. Lochea : Sanguinolenta
b. Jahitan luka perineum sudah kering
 A : P1A0H1, post partum 7 hari

P :

1. Memberitahukan ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa KU ibu

baik dan
TTV normal.
→ Ibu mengetahui keadaannya saat ini
2. Memantau involusi dan menilai adanya tanda gejala infeksi
3. Memberikan penkes mengenai kebutuhan nutrisi. Ibu
mengatakan saat ini porsi makannya meningkat dari sebelum
hamil
4. Memberitahu Pijat Oksitosin,dan mempraktikan langsung
dengan manfaat untuk mempertahankan produksi ASI menjadi
lebih banyak dan memberikan kenyamanan pada ibu
5. Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI pada bayinya
6. Memberikan penkes mengenai tanda bahaya masa nifas. Ibu
dapat mengulangi 3 dari tanda bahaya yang disebutkan
7. Mengajarkan ibu senam nifas dan ibu mau melakukannya

Sabtu, 12 S :Ibu mengatakan keadaannya sehat dan mengatakan telah memberikan

Maret 2022 ASI pada bayinya serta mengeluh perutnya terasa mules saat
menyusui bayinya
Pukul :
08:45WIB

O :

KF-3 1. Keadaan Umum : Baik

(kunjungan 3) 2. Kesadaran : Compos Mentis
3. TTV :
a. TD : 120/80 mmHg
b. P : 20x/menit
c. N : 85x/menit
 d. S : 36,2ºC
4. Mata : Konjungtiva tidak pucat
5. Payudara :Pengeluaran ASI ada (kolostrum)
6. Abdomen
a. TFU : pertengahan simpisis-pusat
b. Kontraksi : Baik
c. Kandung Kemih : Tidak Penuh
7. Anogenetalia :
a. Lochea : alba
b. Terdapat jahitan luka perineum

A : P1A0H1, Post Partum 25 hari, KU Ibu baik

P :

1) Memberitahukan ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa KU ibu

baik dan TTV normal. Ibu mengetahui akan keadaannya
2) Mengevaluasi perawatan payudara , ibu dapat melakukannya
dirumah dan pengeluaran asi banyak
3) Memberitahu ibu pijat bayi, manfaat serta waktu kapan yang
baik untuk dilakukan pijat bayi pada ibu dan mengajarkan ibu
cara pijat bayi dan langsung melakukan praktiya menggunakan
phantom bayi.
4) Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
serta makanan sayuran agar produksi ASI tetap lancar

CATATAN PERKEMBANGAN

Sabtu, 12 S :
Februari 2022
1. Ibu mengatakan ia memberikan ASI pada bayinya
Pukul : 08:45 2. Ibu mengatakan bayinya belum BAB
WIB O :

KN1 1. Keadaan Umum : Baik

(Kunjungan 1) 2. Kesadaran : Compos Mentis
3. TTV :
a. P : 48x/menit
b. N : 134 x/menit
c. S : 37,0ºC
d. Bb : 3.200 gram
e. Pb : 50cm
4. Mata : Konjungtiva tidak pucat
5. Abdomen : Tali pusat tidak berdarah
6. Kulit : Kemerahan
A : Neonatus usia 6 jam , KU bayi baik

P :

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa KU bayi

baik, TTV normal
2. Melakukan perawatan sehari-hari bayi berupa memandikan
bayi dan perawatan tali pusat
3. Memberikan suntikan imunisasi Hb0 pada paha kanan secara
IM
4. Memberikan penkes tentang cara menyusui bayi yang benar
5. Menjelaskan kepada ibu perawatan tali pusat, yaitu menjaga
kebersihan tali pusat, menjaga tali pusat agar tetap
kering, dan membersihkan dengan air bersih dan dibiarkan
terbuka.
Minggu, 15 S :
Maret 2020
1. Ibu mengatakan ia baru saja memberikan ASI pada bayinya,
dan memberikan asinya sering 7-8x/ hari
2. Ibu mengatakan bayinya sudah BAK 1 kali
Pukul : 09.00
O :
WIB
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Compos Mentis
KN 2 3. TTV :
a. P : 42x/menit
b. N : 130x/menit
c. S : 36,5ºC
 d. Bb : 3,200grsm
4. Mata : Konjungtiva tidak pucat
5. Abdomen : Tali pusat tidak berdarah
6. Kulit : Kemerahan
A : Neonatus usia 5 hari, KU bayi baik

P :

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa KU bayi

baik, TTV normal
2. Memberikan penkes tentang tanda bahaya bayi baru lahir
3. Mengingatkan kembali ibu mengenai cara menyusui yang benar