NAMA PASIEN :

PERILAKU KEKERASAN :

WAKTU MUNCULNYA : Saat sendiri

Malam hari

Siang hari

TANDA GEJALA

Bicara sendiri ke Ketakutan sendiri

Tertawa sendiri senyum senyum sendiri

RESPON PASIEN TERHADAP PERILAKU KEKERASAN

Mengetahui perintah halusinasi

Ketakutan

Menikmati sambil tertawa

 Formulir evaluasi
Sesi l: GSP: Halusinasi : Hubungan Saling Percaya dan Mengidentifikasi Halusinasi

No Nama Mampu Mampu Mampu Mampu

pasien memperkenalkan menyebutkan menyebutkan menyebutkan
diri isi dan tanda situasi yang respon pasien
gejala menimbulkan saat
halusinasi halusinasi
datang

1. Tn.

2. Tn.

3. Tn.

4. Tn.

5. Tn.

6. Tn.

7. Tn.

X. Setting tempat
a) Terapis dan klien duduk bersama didalam lingkungan
b) Sesuaikan dengan kemampuan yang akan dilatih
c) Ruang nyaman dan tenang