FORMULIR PENILAIAN KINERJA KLINIK (OPPE) PEGAWAI

RUANG RAWAT/POLIKLINIK .............................................

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : ……………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………
PK I (Anak) : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………………
PEJABAT PENILAI

Nama : ……………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………………
ATASAN PEJABAT PENILAI

Nama : ……………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………………
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian
Bobot Kinerja : a b
A. Penilaian Prilaku 20% 1 2 3 4
1. Kehadiran/ Absensi
2. Disiplin/ Kehandalan
3. Ketepatan waktu timbang terima shift jaga
4. Target Pekerjaan
5 Melaporkan insiden bila ada kejadian insiden
6 Kepatuhan Hand Hygiene
Nilai Total (......................)
JUMLAH X 20 % = ........
600

B. Pengembangan Profesional 15% 1 2 3 4

1. Mengikuti seminar 5 SKP setiap tahun
2. Mengikuti/menghadiri rapat/pertemuan ruangan atau rapat lain
yang ditugaskan atasan langsung.
3. Mengikuti/ berpartisipasi dalam penelitian
Nilai Total (......................)
JUMLAH X 15 % = ........
300

C. Kinerja Klinis 40% 1 2 3 4

1. Ketepatan asessment Keperawatan
2. Kemampuan menegakan diagnosa keperawatan
3. Kemampuan merencanakan keperawatan
4. Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP
5. Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien/ keluarga
6. jika PPJP tidak ada di tempat

7. Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga

Memahami dan menghargai hak dan kewajiban pasien dan
8. keluarga
9. Melakukan edukasi pada pasien dan keluarga
10. Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan
11. keperawatan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium,
12. pengobatan dan tindakan medis
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien/ keluarga pasien
13.

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan dan kebersihan

14. ruangan
15 Melakukan kompetensi dasar keperawatan
16. Menerapkan prinsip etika keperawatan/ kebidanan
17. Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial (PPI)
18. Menerapkan prinsip keselamatan pasien
19. Melakukan perawatan luka sederhana
20. Melakukan ambulasi pasien
 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen dasar
21. (menggunakan Binasal dan Simple Mask)
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
22. (Mengganti cairan infus, menghitung tetesan infus dan melepas
infus)

23. Memfasilitasi pemberian darah dan produk darah

24. Memfasilitasi pemberian obat sederhana (prinsip tujuh benar)
Nilai Total (......................)
JUMLAH X 40 % = ........
2400

D. Mutu Pelayanan 25% 1 2 3 4

1. Kepatuhan terhadap kebijakan rumah sakit
2. Kepatuhan terhadap SPO
3. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan catatan
4. keperawatan
Kepatuhan menggunakan metode SBAR
5. Komunikasi dengan pasien dan keluarga pasien
6. Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
7 Pengkajian resiko jatuh 100 %
8 Kesalahan pemberian obat (7 Benar) 0%
Nilai Total (......................)
JUMLAH X 25 % = ........
800

TOTAL NILAI = ( A + B + C + D ) x 100

KETERANGAN : CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 94 penghargaan, dan bentuk pengembangan lain atau
Cukup : 76 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri
Kurang : 66 s/d 75

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal :
Komentar Kepala Ruang Atas Tanggapan

Tanggal :
Komentar Kepala Bidang atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal :
Pegawai Yang Dinilai Kepala Ruang/ Poliklinik Kepala Bidang Keperawatan

(....................................................) (..............................................) (.........................................)

NIP/NIK/NRTB. NIP. NIP.
Tanggal : Tanggal :
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA KLINIK (OPPE) PEGAWAI
RUANG RAWAT/POLIKLINIK .............................................

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : ……………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………
PK II (Anak) : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………………
PEJABAT PENILAI
Nama : ……………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………………
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama : ……………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………………
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian
Bobot Kinerja : a b
A. Penilaian Prilaku 20% 1 2 3 4
1. Kehadiran/ Absensi
2. Disiplin/ Kehandalan
3. Ketepatan waktu timbang terima shift jaga
4. Target Pekerjaan
5 Melaporkan insiden bila ada kejadian insiden
6 Kepatuhan Hand Hygiene

Nilai Total (......................)

JUMLAH X 20 % = ........
600

B. Pengembangan Profesional 15% 1 2 3 4

1. Mengikuti seminar 5 SKP setiap tahun
2. Mengikuti/menghadiri rapat/pertemuan ruangan atau rapat lain
yang ditugaskan atasan langsung.

3. Mengikuti/ berpartisipasi dalam penelitian

Nilai Total (......................)

JUMLAH X 15 % = ........
300

C. Kinerja Klinis 40% 1 2 3 4

1. Melaksanakan kompetensi PK I (general).
2. Supervisi pelaksanaan PK I
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien/ keluarga
3.
jika PPJP tidak ada di tempat
4. Melakukan pengkajian Pasien Anak dan Neonatus
Menengangkan diagnosa keperawatan secara tepat dan benar
5. pada kliennya anak

6. Menyusun perencanaan keperawatan dengan tepat dan benar

7. Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
8. Mendampingi visite dokter sebagai tim PPA
9. Penatalaksanaan keperawatan pada anak dengan
10. kegawatdaruratan
Melakukan konseling pada pasien dan keluarganya
Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara kolaborasi PK
11. I dan PK II.

12. Melakukan koreksi dan monitoring cairan dan elektrolit sesuai

13. program terapi
Melakukan medis yang
perhitungan telah
dosis ditetapkan.
obat sesuai program terapi
14. Manajemen nyeri.
15 Mengumpulkan dan analisa data pasien untuk kepatenan jalan
16. nafas dan petukaran gas.
Perawatan Luka Infeksi dan luka non infeksi
17. Melakukan pengkajian TUMBANG Anak

JUMLAH Nilai Total (......................) X 40 % = ........

1700

D. Mutu Pelayanan 25% 1 2 3 4

1. Kepatuhan terhadap kebijakan rumah sakit
2. Kepatuhan terhadap SPO
3. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan catatan
4. keperawatan
Kepatuhan menggunakan metode SBAR
5. Komunikasi dengan pasien dan keluarga pasien
6. Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
7 Pengkajian resiko jatuh 100 %
8 Kesalahan pemberian obat (7 Benar) 0%

Nilai Total (......................)

JUMLAH X 25 % = ........
800
TOTAL NILAI = ( A + B + C + D ) x 100
KETERANGAN : CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 94 penghargaan, dan bentuk pengembangan lain atau
Cukup : 76 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri
Kurang : 66 s/d 75

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal :
Komentar Kepala Ruang Atas Tanggapan

Tanggal :
Komentar Kepala Bidang atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal :
Pegawai Yang Dinilai Kepala Ruang/ Poliklinik Kepala Bidang Keperwatan

(....................................................) (..............................................) (.........................................)

NIP/NIK/NRTB. NIP. NIP.
Tanggal : Tanggal :
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA KLINIK (OPPE) PEGAWAI
RUANG RAWAT/POLIKLINIK .............................................

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : ……………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………
PK III (Anak) : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………………
PEJABAT PENILAI
Nama : ……………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………………
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama : ……………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………………
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian
Bobot Kinerja : a b
A. PENILAIAN PRILAKU 20% 1 2 3 4
1. Kehadiran/ Absensi
2. Disiplin/ Kehandalan
3. Ketepatan waktu timbang terima shift jaga
4. Target Pekerjaan
5 Melaporkan insiden bila ada kejadian insiden
6
Nilai Total (......................)
JUMLAH X 20 % = ........
500

B. PROFESIONALISME 15% 1 2 3 4
1. Mengikuti seminar 5 SKP setiap tahun
2. Mengikuti/menghadiri rapat/pertemuan ruangan atau rapat lain
yang ditugaskan atasan langsung.
3. Mengikuti/ berpartisipasi dalam penelitian
Nilai Total (......................)
JUMLAH X 15 % = ........
300

C. KINERJA KLINIS 40% 1 2 3 4

1. Melaksanakan kompetensi PK I (general) dan PK II.
2. Supervisi pelaksanaan PK I dan PK II
3. Memformulasikan rencana pemulangan (Discharge Planning)
Membantu aktifitas sehari- hari pasien ( personal hygiene,
4. pemberian nutrisi, ambulasi,dan eliminasi
Mengidentifikasi gangguan elektrolit dan asam basa (koreksi
5. elektrolit, asam basa dan monitoring pemberian elektrolit)
Melakukan perawatan luka kanker, stoma dan luka dengan
6. komplikasi.
7. Melakukan manajemen efek samping kemotherapi
Melakukan deteksi perkembangan anak dengan menggunakan
8.
denver
Perawatan pasien terintubasi ( oral hygiene, suction, perawatan
9. ETT)
Perawatan pasien dengan WSD (Pemantauan undulasi, dan
10.
perawatan luka WSD)
Melakukan interpretasi laboratorium khusus (procalsitonin,
11. HbSAg, anti Ds DNA, dll)
12. Melakukan intrepretasi ECG
Penatalaksanaan keperawatan pada anak dengan
13. kegawatdaruratan

14.
Penatalaksanaan keperawatan pada anak dengan sakit kritis
Penatalaksanaan keperawatan anak dengan CAPD pada anak
15

16. Asistensi pemasangan longline

Melakukan penatalaksanaan pemberian obat- obat high alert,
17.
sedasi, opioid dan kemotherapi
18. Melakukan koordinasi dengan unit terkait
Nilai Total (......................)
JUMLAH X 40 % = ........
1800

C. MUTU PELAYANAN 25% 1 2 3 4

1. Kepatuhan terhadap kebijakan rumah sakit
2. Kepatuhan terhadap SPO
3. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan catatan
4. keperawatan
Kepatuhan menggunakan metode SBAR
5. Komunikasi dengan pasien dan keluarga pasien
6. Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
7 Pengkajian resiko jatuh 100 %
8 Kesalahan pemberian obat (7 Benar) 0%
Nilai Total (......................)
JUMLAH X 25 % = ........
800
TOTAL NILAI = ( A + B + C + D ) x 100
KETERANGAN : CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 94 penghargaan, dan bentuk pengembangan lain atau
Cukup : 76 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri
Kurang : 66 s/d 75

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal :
Komentar Kepala Ruang Atas Tanggapan

Tanggal :
Komentar Kepala Bidang atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal :
Pegawai Yang Dinilai Kepala Ruang Kepala Bidang

(....................................................) (..............................................) (.........................................)

NIP/NIK/NRTB. NIP. NIP.
Tanggal : Tanggal :
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA KLINIK (OPPE) PEGAWAI
RUANG RAWAT/POLIKLINIK .............................................

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : ……………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………
PK IV (Anak) : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………………
PEJABAT PENILAI
Nama : ……………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………………
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama : ……………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………………
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian
Bobot Kinerja : a b
A. PENILAIAN PRILAKU 20% 1 2 3 4
1. Kehadiran/ Absensi
2. Disiplin/ Kehandalan
3. Ketepatan waktu timbang terima shift jaga
4. Target Pekerjaan
5 Melaporkan insiden bila ada kejadian insiden

Nilai Total (......................)

JUMLAH X 20 % = ........
500

B. PROFESIONALISME 15% 1 2 3 4
1. Mengikuti seminar 5 SKP setiap tahun
2. Mengikuti/menghadiri rapat/pertemuan ruangan atau rapat lain
yang ditugaskan atasan langsung.
3. Mengikuti/ berpartisipasi dalam penelitian
Nilai Total (......................)
JUMLAH X 15 % = ........
300

C. KINERJA KLINIS 40% 1 2 3 4

1. Melaksanakan kompetensi PK I (general), PK II dan PK III.
2. Supervisi pelaksanaan PK I, PK II dan PK III
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada anak
3.
berkebutuhan khusus (Autis, Abuse, Down Syndrom)
4. Menganalisa hasil penilaian Denver II
Penatalaksanaan intervensi dan stimulasi perkembangan anak
5. dengan kebutuhan khusus.
6. Penatalaksanaan keperawatan paliatif pada anak
Melakukan therapi komplementer pada anak (guided imagery,
7.
massage, Hypnosis, Progresive Muscular Relaksation)
Penatalaksanaan pasien anak dalam dying process (kondisi
8.
terminal)
9. Melakukan intervensi keperawatan secara kolaborasi
10. Melakukan penanganan manajemen simptom pasien paliatif
11. Memecahkan masalah dengan metode PDSA
Nilai Total (......................)
JUMLAH X 40 % = ........
1100

C. MUTU PELAYANAN 25% 1 2 3 4

1. Kepatuhan terhadap kebijakan rumah sakit
2. Kepatuhan terhadap SPO
3. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan catatan
keperawatan
4. Kepatuhan menggunakan metode SBAR
5. Komunikasi dengan pasien dan keluarga pasien
6. Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
7 Pengkajian resiko jatuh 100 %
8 Kesalahan pemberian obat (7 Benar) 0%
Nilai Total (......................)
JUMLAH X 25 % = ........
800

TOTAL NILAI = ( A + B + C + D ) x 100

KETERANGAN : CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 94 penghargaan, dan bentuk pengembangan lain atau
Cukup : 76 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri
Kurang : 66 s/d 75

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal :
Komentar Kepala Ruang Atas Tanggapan

Tanggal :
Komentar Kepala Bidang atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal :
Pegawai Yang Dinilai Kepala Ruang Kepala Bidang

(....................................................) (..............................................) (.........................................)

NIP/NIK/NRTB. NIP. NIP.
Tanggal : Tanggal :